限制型心肌病（Restrictive cardiomyopathy，RCM）是以心室壁僵硬度增加、舒張功能降低、充盈受限而產生臨床右心衰癥狀為特征的一類心肌病。病人心房明顯擴張，但早期左心室不擴張，收縮功能多正常，室壁不增厚或僅輕度增厚。隨著病情進展左心室收縮功能受損加重，心腔可以擴張。
限制型心肌病的癥狀是非特異性的，并且反應了心力衰竭的存在。大多數患者中，呼吸困難是最初的主訴，大約半數的人出現水腫，且心悸病、疲勞和端坐呼吸的比例為22%至33%。
限制型心肌病屬于混合性心肌病，其中一半為病因不明確的特發性限制型心肌病，另一半為病因清楚的繼發性限制型心肌病，后者中最多的為淀粉樣變，該病病因分為浸潤性、非浸潤性以及心內膜病變性三類。
由于限制型心肌病通常不是一種單一的心臟疾病而是繼發于其他獲得性或遺傳性的疾病，因而其臨床一般將限制型心肌病作為一種排除性診斷。
特發性限制型心肌病無特異性治療手段，主要為避免勞累、呼吸道感染等加重心力衰竭的誘因。該病引起的心力衰竭對常規治療反應不佳，往往成為難治性心力衰竭。對于繼發性限制型心肌病，部分疾病有針對病因的特異性治療。
限制型心肌病可出現在任何年齡段，但老年人的發病率較高，且該病在年長女性中較男性更常見。并且，該病預后不良，除某些有特殊治療方法的病例，確診后5年生存期僅約30%。
病因
限制型心肌病屬于混合性心肌病，其中一半為病因不明確的特發性限制型心肌病，另一半為病因清楚的繼發性限制型心肌病，后者中最多的為淀粉樣變，該病病因分為浸潤性、非浸潤性以及心內膜病變性三類。
特發性限制型心肌病
編碼心臟肌節蛋白（包括肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T）的突變，是特發性限制型心肌病的重要原因；在一些擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌致密化不全的患者中，也發現了這些基因的突變。因此，某些不同類型的心肌病，可能是同一基因突變而產生的不同表現型。結蛋白基因突變，也是導致特發性限制型心肌病的原因之一，患者常合并肌肉受累。需注意的是，一些繼發性限制型心肌病，也與遺傳相關，如家族性心肌淀粉樣變、家族性糖原累積病所致的限制型心肌病等；而有些特發性限制型心肌病基因突變，也可導致散發性患者。
繼發性限制型心肌病
限制型心肌病常繼發于全身疾病，如全身因素累及限制型心肌病的，其主要分為浸潤性、非浸潤性以及心內膜病變性三類。該病中最多的為淀粉樣變，且在熱帶以外地區，淀粉樣變性是成人限制型心肌病最常見的病因。
浸潤性
細胞內或細胞間有異常物質或代謝產物堆積，常見的疾病包括肝淀粉樣變性、結節病、血色病、糖原貯積癥、戈謝病、法布雷病。
非浸潤性
包括特發性限制型心肌病，部分可能屬于和其他類型心肌病重疊的情況如輕微擴張型心肌病、肥厚型/假性肥厚型心肌病，病理改變以纖維化為特征的硬皮病以及糖尿病性心肌病等。
心內膜病變性
病變累及心內膜為主，如病理改變與纖維化有關的心內膜彈性纖維增生癥、高嗜酸性粒細胞綜合征、放射性、環類抗生素等藥物，以及類癌綜合征樣心臟病和轉移性癌等。
流行病學
限制型心肌病可出現在任何年齡段，但老年人的發病率較高，且該病在年長女性中較男性更常見。
中國關于心肌病流行病學方面的數據較少，其可靠數據多來源于發達國家。有研究指出，約1/500的成人受心肌病困擾，其中限制型心肌病的發病率具體數據尚不十分明確，但該病在兒童及成人中均十分少見。也有文章提出限制型心肌病是常見心肌病中最為罕見的一種。帕多瓦大學的一項研究納入了876例從1985至2016年之間接受心臟移植的患者，其中限制型心肌病患者約占3%。
限制型心肌病原因不明的心肌病包括心內膜心肌纖維化和嗜伊紅細胞性心內膜心肌病。前者見于熱帶地區，后者見于溫帶地區。該病在非洲、中美洲、南美洲、東南亞，特別是印度南部較多見，但也散見于美國和歐洲各國，中國亦有散在的病例報道。有學者認為，此兩者可能是同一種疾病，但由不同的心內膜心肌刺激因素所引起，并隨地理環境因素的不同，其臨床表現也有所不同。
病理生理學
心臟外觀輕度或中度增大，心內膜顯著纖維化與增厚，以心室流入道與心尖為主要受累部位，房室瓣也可被累及，纖維化可深入心肌內。附壁血栓易形成。心室腔縮小。心肌心內膜也可有鈣化。顯微鏡下見心內膜表層為玻璃樣變性的纖維組織，其下為膠原纖維層，間有鈣化灶，再下面為纖維化的心肌，心肌有間質水腫和壞死灶。心室病變主要在流入道并延伸到心尖，可累及乳頭肌、腱索、二尖瓣和三尖瓣。
心內膜與心肌纖維化使心室舒張發生障礙，還可伴有不同程度的收縮功能障礙。心室腔減小，心室的充盈受限；心室的順應性降低，回血障礙，隨之心排血量也減小，造成類似縮窄性心包炎似的病理生理變化。房室瓣受累時可以出現二尖瓣或三尖瓣關閉不全。
臨床表現
主要表現為互動耐量下降、乏力、呼吸困難。隨病程進展，逐漸出現肝大、腹腔積液、全身水腫。右心衰較重為該病臨床特點。
體格檢查可見頸靜脈怒張，心臟聽診常可聞及奔馬律，血壓低常預示預后不良。可有肝大、移動性濁音陽性、下肢可凹性水腫。
檢查診斷
診斷標準
由于該病的早期臨床表現不明顯，診斷較困難。若心電圖示低電壓、束支傳導阻滯，收縮時間間期不正常；超聲心動圖發現心尖部心腔閉塞及心內膜增厚可確立該病的診斷。對于診斷困難病例可作心室造影和心內膜心肌活檢。
檢查項目
實驗室檢查
繼發性病人可能伴隨相應原發病的實驗室異常，如肝淀粉樣變性病人可能有尿本周蛋白。B型利尿鈉肽在限制型心肌病病人明顯增高，而在縮窄性心包炎病人一般不會很高。
心電圖
心肌淀粉樣變病人ECG常常為低電壓。QRS波異常和ST-T改變在限制型心肌病較縮窄性心包炎明顯。
X線片、CTA、CMR
胸片中見心包鈣化，電子計算機斷層掃描（CT）和心血管磁共振成像（CMR）見心包增厚提示縮窄性心包炎為可能的病因。CT血管成像（CTA）見嚴重冠狀動脈狹窄提示缺血性心肌病是心肌損害的可能原因。CMR檢查對某些心肌病有重要價值，如心肌內呈顆粒樣的延遲顯像見于心肌肝淀粉樣變性。
超聲心動圖
雙心房擴大和心室肥厚見于限制型心肌病。心肌呈磨玻璃樣改變常常是心肌淀粉樣變的特點。心包增厚和室間隔抖動征見于縮窄性心包炎。
心導管檢查
是鑒別限制型心肌病和縮窄性心包炎的重要方法。與縮窄性心包炎病例相比，RCM的特點包括：①肺動脈（收縮期）壓明顯增高（常>50mmHg）；②舒張壓的變化較大；③右心室舒張壓相對較低（縮窄性心包炎達1/3收縮壓峰值以上）等。
心內膜心肌活檢
是確診限制型心肌病的重要手段。相對正常的病理結果支持心包炎診斷。對于心肌肝淀粉樣變性和高嗜酸性粒細胞綜合征等具有確診的價值。
選擇性心血管造影
心室造影顯示心室腔縮小，心內膜增厚，心尖部光滑而圓鈍。心房擴大，可見二尖瓣或三尖瓣反流。
鑒別診斷
限制型心肌病臨床表現緩慢發展的右心衰竭，其中肝臟腫大、腹水、下肢水腫等體征又較突出。故診斷時需與縮窄性心包炎、擴張型心肌病相鑒別。此外，繼發性心肌病中的淀粉樣變性所致的心肌病也可表現為限制型，應注意鑒別。
縮窄性心包炎
兩者的臨床表現及血流動力學改變十分相似。縮窄性心包炎病人以往可有活動性心包炎或心包積液病史。查體可有奇脈、心包叩擊音。胸部X線有時可見心包鈣化。超聲心動圖有時可見心包增厚、室間隔抖動征。而限制型心肌病常有雙心房明顯增大、室壁可增厚。CMR 檢查可見部分室壁延遲強化。
擴張型心肌病
擴張型心肌病晚期其臨床表現與該病也很相似，但擴張型心肌病的心臟增大非常明顯，在出現心力衰竭的過程中，氣急較顯著，且水腫往往先是全身性的，可有助于鑒別。
治療
特發性限制型心肌病無特異性治療手段，主要為避免勞累、呼吸道感染等加重心力衰竭的誘因。對于繼發性限制型心肌病，部分疾病有針對病因的特異性治療。該病引起的心力衰竭對常規治療反應不佳，往往成為難治性心力衰竭，對此，常采取對癥治療，包括藥物治療、手術治療，目的是改善心功能。
藥物治療
限制型心肌病藥物治療的原則是改善心室的順應性、增加心室的充盈和改善舒張功能。藥物治療包括利尿劑、血管擴張劑、鈣拮抗劑、心肌營養藥物等綜合治療。利尿劑和血管擴張劑可緩解癥狀，但應注意小劑量使用，避免降低心室充盈而影響心排出量；鈣拮抗劑對改善心室順應性可能有效；舒張功能損害明顯者，在發生快速心房顫動時可應用洋地黃制劑改善心室充盈；有附壁血栓和（或）已發生血栓栓塞者應加用抗凝及抗血小板藥物。
起搏器治療
因限制型心肌病可致循環衰竭及心律失常等表現，對于有明顯心肌缺血及暈厥的患者，可考慮置入埋藏式心臟復律除顫器，對猝死高危患者有利。
外科手術
心內膜剝脫術
當內科治療療效不佳時，提示心內膜纖維化嚴重病變時，則可選擇心內膜剝離術，若累及心臟瓣膜病病變，則手術內容包含切除附壁血栓和纖維化的心內膜，置換二尖瓣與三尖瓣。
心臟移植
在克服倫理學及心臟排異等難關后，對于限制型心肌病患者，心臟移植被視為最為有效的根治術，且已有手術成功的病例。
基因治療
雖然限制型心肌病與多種突變有關，但少見基因治療的相關報道。不過，針對心肌病的基因治療已經開始進行有益的探索，這將是未來限制型心肌病治療的研究熱點。
預后
盡管研究數據有限，但癥狀性特發性限制型心肌病預后不良，從診斷時起觀察到的存活率在5年時為64%，在10年時為37%。
歷史
1949年，Evans報道了患有不明原因心臟肥大的家庭，1957年，Brigden首次使用心肌病（非冠狀動脈性心肌病）一詞來描述特發性心肌疾病患者，其中一些患者患有家族性疾病，23年后，由JohnGoodwin領導的世界衛生組織特別工作組首次提出了基于主要結構和血液動力學表型的第一類心肌病，即擴張型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）和限制型心肌病。后者僅限于因心室腔閉塞而影響舒張功能的情況（例如，心肌內纖維化、纖維變性室性硬壁炎Loeffler病）。所有的心臟病最初都被認為是特發性的，即不明原因的心肌疾病。隨著相關技的發展（如血管造影、M型超聲心動圖、二維超聲心動圖）逐漸更新了心肌病的診斷標準。
參考資料 >
ICD-11 死因和疾病統計.用于死因與疾病統計的ICD-11.2024-03-11