鼓膜（tympanic membrane），又稱耳膜（eardrum），為橢圓形（成人）或圓形（小兒）的半透明薄膜，介于鼓室與外耳道之間，高約9mm、寬約8mm、厚約0.1mm。鼓膜外層覆蓋著皮膚，中層為纖維層，內層為黏膜。鼓膜在傳音過程中其重要作用，當聲波沖擊鼓膜時，聽小骨鏈相繼運動，將聲波的振動轉換成機械能傳入內耳，鼓膜外傷嚴重時可導致混合性耳聾。
形態結構
形態特征
鼓膜為橢圓形（成人）或圓形（小兒）的半透明薄膜，高約9mm、寬約8mm、厚約0.1mm。鼓膜前下方朝內傾斜，與外耳道底約成45°~50°角，故外耳道的前下壁較后上壁為長。新生兒至5個月嬰兒的鼓膜傾斜角尤為明顯，與外耳道底約成35°角。
結構與組成
鼓膜的組織結構分3層。外層為復層鱗狀上皮，與外耳道的皮膚相續連；中層為纖維組織層（含有淺層放射形纖維和深層環形纖維）；內層為黏膜，與鼓室黏膜相連續。
鼓膜臍
鼓膜邊緣的大部分附著于骨上，中心向內凹陷，稱鼓膜臍（umbo of tympanic membrane），為錘骨柄末端附著處。
松弛部、緊張部
由鼓膜臍沿錘骨柄向上，鼓膜向前、后分別形成錘骨前和錘骨后襞。兩襞之間，鼓膜上1/4的三角形區，薄而松弛，直接附著于顳鱗部，稱為松弛部（pars flaccida），活體呈淡紅色。鼓膜下3/4區，堅實緊張，為緊張部（pars tensa），活體呈灰白色，借纖維軟骨環嵌附于鼓溝內。鼓膜緊張部中央向內凹入，形似喇叭狀，松弛部則較平坦。錘骨外側突為鼓膜緊張部與松弛部分界的標志。
光錐
用耳鏡檢查鼓膜時，自臍向前下達鼓膜邊緣有一個三角形反光區，名光錐（cone of light），系外來光線被鼓膜的凹面集中反射而成。當鼓膜內陷時光錐可以變形或消失。嬰兒由于鼓膜傾斜明顯，無光錐可見。
位置與毗鄰
位置
鼓膜（又稱耳膜）位于外耳道末端（或深處），介于外耳道與鼓室之間。中耳鼓室的外側壁大部分由鼓膜構成，故其外側壁又名鼓膜壁。在鼓膜的上方為骨部，即鼓室上隱窩的外側壁。
毗鄰
鼓部
鼓部（tympanic portion） 是顳骨的一部分，為一彎曲的U形骨板，位于鱗部之下，乳突之前及巖部外下側，構成骨性外耳道前壁、下壁和后壁的一部分。鼓部的前下方形成下頜窩后壁，鼓部內端有溝槽狀的鼓溝（tympanic sulcus）。鼓膜邊緣的纖維軟骨環即嵌附于鼓溝內。鼓溝上部有缺口，名鼓切跡（Rivinus 切跡），鼓切跡處無鼓溝和纖維軟骨環。
鼓室內容物
聽骨
聽骨為人體中最小的一組小骨，包括錘骨（malleus）、砧骨（incus）、鐙骨（stapes），三者相互銜接而成聽骨鏈（ossicula chain）。
錘骨外形如錘，位于鼓室中部和最外側，長約8~9mm，可分為頭、頸、短突（外側突）、長突（前突）和柄。錘骨頭位于上鼓室，其頭的后內方有凹陷的關節面，與砧骨體形成錘砧關節。錘骨柄附于鼓膜臍的內面（纖維組織層），柄的上端有鼓膜張肌附著。自鼓膜臍向上稍向前達緊張部上緣處，有一灰白色小突起名錘凸，即錘骨短突隆起的部位。在臍與錘凸之間，有一白色條紋，稱錘紋，為錘骨柄透過鼓膜表面的映影。自錘凸向前至鼓切跡前端有錘骨前襞，向后至鼓切跡后端有錘骨后襞，兩者均系錘骨短突挺起鼓膜所致，為緊張部與松弛部的分界線。為便于描記，臨床上常將鼓膜分為4個象限，即沿錘骨柄作一假想直線，另經鼓膜臍作一與其垂直相交的直線，將鼓膜分為前上、前下、后上、后下4個象限。
砧骨分為體、長腳和短腳，長腳長約7mm，短腳長約5mm。砧骨體位于上鼓室后方，向前與錘骨頭相接形成錘砧關節。短腳位于鼓竇入口底部，其尖端借韌帶附麗于砧骨窩內。長腳位于錘骨柄之后，與錘骨柄相平行，末端內側有一膨大向內的突起，名豆狀突，后者有時與長腳末端不完全融合，故又名第四聽骨。豆狀突與鏡骨頭形成砧鐙關節。
鐙骨形如馬鐙，分為頭、頸、前腳、后腳和足板，高約為3~4mm。鐙骨頭與砧骨長腳豆狀突相接。頸甚短，其后有鐙骨肌腱附著。前腳較后腳細而直，兩腳內側面各有一深溝。前腳、后腳與足板所圍成的孔洞稱閉孔。鐙骨足板呈橢圓形，長3mm，寬1.4mm，借環韌帶連接于前庭窗。
鼓室肌肉
鼓膜張肌（tensor tympani muscle）起自咽鼓管軟骨部、蝶骨大翼和鼓膜張肌管壁等處，止于錘骨頸下方，由三叉神經下頜支的一小支司其運動；此肌收縮時牽拉錘骨柄向內，增加鼓膜張力，以免震破鼓膜或傷及內耳。
鐙骨肌（stapedius muscle）起自鼓室后壁錐隆起內，向前下止于鐙骨頸后方，由面神經的鐙骨肌支司其運動；此肌收縮時可牽拉鐙骨頭向后，使鐙骨足板與前庭窗接觸變小而減少內耳壓力。
聽骨韌帶
有錘骨上韌帶、錘骨前韌帶、錘骨外側韌帶、砧骨上韌帶、砧骨后韌帶和鐙骨環韌帶等，將聽骨固定于鼓室內。
血管、淋巴與神經
血管
上頜動脈的耳深動脈供應鼓膜外層，上頜動脈的鼓室前動脈供應鼓膜外層，耳后動脈的莖乳動脈供應鼓膜內層。鼓膜的血管主要分布在松弛部、錘骨柄和緊張部的周圍。故當鼓膜發炎時，充血自鼓膜松弛部開始，繼之則延伸至錘骨柄及鼓膜的其他部分。靜脈回流入翼靜脈叢和巖上竇。
淋巴
中耳處無淋巴。
神經
鼓室叢（tympanic plexus）由舌咽神經的鼓室支及頸內動脈交感神經叢的上、下頸鼓支組成，位于鼓表面。司鼓室、咽鼓管及乳突氣房黏膜的感覺。鼓索神經（chorda tympani nerve）自面神經垂直段的中部分出，在鼓索小管內向上向前，約于錐隆起的外側進人鼓室，經砧骨長腳外側和錘骨柄上部內側，向前下方經巖鼓裂出鼓室，匯入舌神經并終于舌前2/3處。司味覺。
生理功能
空氣傳導
正常情況下，聲音傳入內耳以空氣傳導（air conduction， AC）為主，即通過鼓膜和聽骨鏈傳入內耳。中耳起傳音作用，將空氣中的聲波傳入內耳。
生理功能
從聲學特性看，鼓膜酷似話筒中的振動膜，如一個壓力接受器，這種結構有較好的頻響特性和較小的失真度。鼓膜的振動頻率一般與聲波一致，但其振動形式則因聲頻不同而有差異。據Békésy（1941）觀察，當聲頻小于2400Hz時，整個鼓膜以鼓溝上緣切線（錘骨前突與側突連線）為轉軸而振動，鼓膜不同部位的振幅大小不一，沿錘骨柄向下延長至近底部的鼓膜處振幅最大。大于2400Hz時，鼓膜呈分段式振動，即錘骨柄的振動頻率低于鼓膜的振動頻率。
由于鼓膜的周邊嵌附于鼓溝，其有效振動面積約為解剖面積的2/3，即約55mm，是鐙骨足板面積32mm的17倍，亦即從鼓膜表面的聲壓傳到鐙骨足板時可增強17倍。Tonndorf等（1970）認為錐形鼓膜的弧度有杠桿作用，這與Helmholtz（1968）所提出的鼓膜的弧度有變壓作用是一致的。據統計鼓膜凹面的振幅對錘骨柄的比例為2：1，即錘骨柄的振動幅度比其前后鼓膜的振動幅度要小，但強度大，聲壓可提高1倍。此外，錐形鼓膜有利于保持各種傳入頻率的聲波相應的音色，避免聲音失真。
相關疾病
鼓膜外傷
病因：鼓膜外傷（tympanic membranetrauma）多因間接或直接的外力損傷所致。可分為器械傷：如用火柴梗、牙簽等挖耳刺傷鼓膜：醫源性損傷：如取、外耳道異物等；礦渣、火花等燒傷；壓力傷：如掌擊耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高臺跳水及潛水等。其他尚有顳骨縱行骨折等直接引起。
臨床表現：鼓膜破裂后，突感耳痛、聽力立即減退伴耳鳴，外耳道少量出血和耳內悶塞感。單純的鼓膜破裂，聽力損失較輕。壓力傷除引起鼓膜破裂外，還可由于鐙骨劇烈運動致內耳受損，出現眩暈、惡心及混合性聾。
檢查：鼓膜多呈不規則狀或裂隙狀穿孔，外耳道可有血跡或血痂，穿孔邊緣可見少量血跡。若出血量多或有水樣液流出，示有顳骨骨折或顱底骨折致腦脊液耳流膿可能。聽力檢查為傳導性聽力損失或混合性聽力損失。
大皰性鼓膜炎
大皰性鼓膜炎（bullous myringitis）亦稱出血性大皰性鼓膜炎，是鼓膜及其相連續外耳道皮膚的急性炎癥。常發生于病毒性上呼吸道急性感染的流行期，亦可散發。好發于兒童及青年人，無性別差異，多為單側。
病因：一般認為，該病為病毒感染所致，如流感病毒科、脊髓灰質炎病毒等。少數病例與支原體肺炎、藥物或物理刺激以及變態反應有關。
臨床表現：突發耳深部劇烈疼痛，可為脹痛或刺痛，大皰破裂后耳痛可減輕。伴耳悶脹感，可有輕度聽力障礙。
檢查：鼓膜及鄰近外耳道皮膚充血，常于鼓膜后上方出現一個或多個淡黃色或紫色大皰；有時幾個皰疹可融合成一個大皰。大皰位于鼓膜上皮層內，內含血液或血漿。大皰破裂時可流出少許血性滲出液，形成薄痂而漸愈。輕者皰疹內液體可被完全吸收。無鼓膜穿孔。
中耳膽脂瘤
中耳膽脂瘤（cholesteatoma of middle ear）為非真性腫瘤，是角化的鱗狀上皮在中耳內形成的囊性結構，中間常堆積白色脫落上皮組織。
病因：先天性膽脂瘤系胚胎期外胚層組織迷走于顳骨形成囊腫，孤立存在于巖尖部、鼓室或乳突。后天性膽脂瘤為鼓膜或外耳道上皮陷入鼓室形成，多與感染有關。
臨床表現：有自覺癥狀時與慢性化膿性中耳炎相似，均有耳流膿和聽力下降，但常伴頭不舒服、頭痛、耳痛等癥狀。隨疾病進展可出現眩暈、面神經麻痹及其他顱內外并發癥癥狀。
檢查：通過對鼓膜的準確檢查基本可以診斷膽脂瘤型中耳炎，尤其是顯微鏡下觀察鼓膜甚為重要。清除膿性分泌物和痂皮后，可見松弛部內陷袋入口或緊張部鼓膜后上方內陷，并可見內陷袋內白色脫落上皮。外耳道內有息肉樣肉芽時，深處往往有膽脂瘤存在。純音測聽檢查呈傳導性聾，但當合并迷路炎時可以出現混合性或感音神經性聾。顳骨CT掃描可見上鼓室、鼓竇和乳突區有骨質破壞，邊緣濃密整齊。
鼓室球體瘤
鼓室球體瘤（tympano jugular paraganglioma）為非嗜鉻性副神經節瘤的一種，病變原發于鼓室，約占全部球體瘤的75%。多見于中年女性。
臨床表現：根據腫瘤原發部位及發展情況不同，出現的癥狀和體征也有差異。早期為單側搏動性耳鳴，耳鳴與脈搏一致，可伴有耳內脹滿感，聽力減退。若繼發感染，則有血性或膿血性耳流膿；面神經受累可出現同側周圍性面癱。至疾病晚期，腫瘤侵犯內耳，則出現感音神經性聾和眩暈；病變累及頸靜脈孔區域，則因累及后組腦神經，可表現為吞咽困難、飲水嗆咳聲音嘶啞等頸靜脈孔綜合征。
檢查：疾病早期，透過鼓膜可見鼓室內有暗紅色腫物。瘤體較大時，可致鼓膜膨出或穿破鼓膜突人外耳道，有時可見腫物搏動，節律與脈搏一致。突入外耳道內的腫物常呈息肉狀或肉芽狀，觸之易出血。
檢查方法
檢查者與患者相對而坐，檢查用光源置于患者頭部左上方，受檢耳朝正面，調整額鏡的反光焦點投照于患者外耳道口。
徒手檢查法
由于外耳道呈彎曲狀，應用單手亦可用雙手將耳廓向后、上、外方輕輕牽拉，使外耳道變直；同時可用示指將耳屏向前推壓，使外耳道口擴大，以便看清外耳道及鼓膜。嬰幼兒外耳道呈裂隙狀，檢查時應向下牽拉耳廊，方能使外耳道變直。
耳鏡檢查法
普通耳鏡
當耳道狹小或炎癥腫脹時，用漏斗狀的耳鏡耳道，避開耳道軟骨部耳毛，保證光源照人，耳鏡管軸方向與外耳道長軸一致，以便窺見鼓膜。骨性耳道缺乏皮下脂肪，耳鏡前端勿超過軟骨部，以免引起疼痛。耳鏡檢查可采用雙手或單手法。
察看鼓膜需要調整耳鏡的方向，先尋找鼓臍前下方的光錐，然后觀察錘骨柄、短突及前、后皺襞，區分鼓膜的松弛部和緊張部。正常鼓膜呈半透明乳白色。
色澤改變
鼓膜穿孔
按其位置分為緊張部穿孔和松弛部穿孔、邊緣性穿孔和中央性穿孔。通過鼓膜穿孔，可觀察鼓室黏膜充血、水腫、肉芽、鈣化灶、息肉或膽脂瘤等。
鼓氣耳鏡
鼓氣耳鏡是在漏斗型耳鏡后端安裝一放大鏡，耳鏡的一側通過細橡皮管與橡皮球連接。檢查時，將耳鏡與外耳道皮膚貼緊，通過擠壓橡皮球，使外耳道交替產生正、負壓，引起鼓膜內、外相運動。當鼓室積液時鼓膜活動度降低或消失，咽鼓管異常開放和鼓膜菲薄時鼓膜活動度明顯增強。鼓氣耳鏡檢查可發現細小的穿孔，通過負壓吸引作用使膿液從小穿孔向外流出。
電耳鏡
使用自帶光源和放大鏡的鼓氣耳鏡，能觀察鼓膜較細微的病變如擴張的微血管等。電耳鏡與鼓氣耳鏡的結合，尤其適合門診患者、臥床患者及嬰幼兒檢查。
耳內鏡
可以通過監視器顯示外耳道和鼓膜形態。觀察鼓室病變時需在鼓膜表面麻醉后切開一小孔，伸入鼓室進行檢查。在鼓膜穿孔時可以直接觀察咽鼓管有無炎癥，聽骨鏈是否完整，鼓峽是否通暢等。
歷史
發現史
古希臘人認為聲音可以在空氣中傳播，并且可以被聽覺器官感知，而鼓膜就像蓋上鍋蓋一樣封閉內耳。亞里士多德和Galen將它描述為一個界面，命名為腦膜，并提到它的脆弱性，但并沒有賦予鼓膜一個獨特的解剖學術語，未能確定其在傳導聲音中的關鍵作用。波斯醫生Avicenna（公元10-11世紀）把耳膜類比作虹膜，認為“耳孔通向一個停滯空氣的口袋（中耳），并覆蓋著一束神經（耳膜）”。
16世紀時人體解剖學得到發展。Andreas Vesalius （1514-1546）在他1543年出版的《人體的構造》（De humani corporis fabrica）中描述鼓膜為：“穿過孔的膜，從耳朵通向顳骨中的空腔，用于聽覺器官”。
1683年Duverney在他小兒科論文中描述鼓膜形態，”雖然這個膜是拉伸的，它并不構成一個直的平面，它被錘柄拉著，里面是弧形的“，稱鼓膜為“鼓”（tambour），且正確地表達了共振的概念。他沒有將鼓膜視為神經組織的延伸，正確識別了其表皮特征。但他尚不清楚鼓膜對聽覺創傷的保護作用。
由于當時無法對鼓膜進行體內觀察，僅能進行尸體標本研究，關于鼓膜穿孔是生理性還是病理性的爭議持續了近三個世紀。
研究史
19世紀時，隨著技術進步，耳科學發展迅速。1730年，英國軍隊中的蘇格蘭醫生Archibald Cleland （1700-1771）發明了第一臺燭光耳鏡來檢查暴露在巨大爆炸聲中的士兵。 后來，法國軍醫Jean-Pierre Bonnafont （1805-1891）發明了第一個側面光源，反射鏡上有一個開口，可以直接檢查鼓膜。
1790年，著名的解剖學家Floriano Caldani （1772-1836）在學術會議上報告了鼓膜的纖維結構。1806年，德國解剖學家Samuel Thomas S?mmerring（1755-1830）用精確的插圖進一步描述了鼓膜。
1832年，Henry Jones Shrapnell （1792-1834）在《倫敦醫學公報》上進一步描述了鼓膜的精細三層結構，他明確了鼓膜松弛部“位于前上角，鼓膜的部分位于錘骨結節及其所在的韌帶上方”，因而松弛部以他的名字命名（Shrapnell's membrane）。
Joseph Toynbee（1815-1866）則描述了鼓膜由五層（從外到內：“表皮、皮樣層、放射狀纖維層、圓形纖維層和粘液層及其上皮”）疊加而成，并確定了外層的皮膚性質：“在鼓膜的表皮樣層和輻射性纖維層之間，有一層清晰而完整的膜層，它與耳道的皮樣層相連。”
1838年，Johannes Müller （1801-1858）提出“中耳粘膜腺性腫瘤”，即如今的膽脂瘤病。
在19世紀晚期，Politizer（1835-1920）綜合了關于鼓膜的知識。他明確地描述了它的正常形狀：“不是作為一個完美的平面伸展在外耳道的末端，……以拱形的方式，它的凹度是向外，而它的凸度是轉向內壁的鼓室……” 與Toynbee不同的是，他將層數減少到三層：“一個中間纖維層——所謂的鼓膜固有層，一個外部皮樣和一個內部粘液層”，但他認為固有層有“兩個可分離的層”。他在1865年出版的第一部耳鏡圖譜中綜述了正常鼓膜解剖結構的知識（現已確立），以及病理鼓膜的描述。自此，耳科學作為一門專業誕生于鼓膜。
相關人物
Henry Jones Shrapnell
Henry Jones Shrapnell（1792-1834），英國耳解剖學家，命名了鼓膜松弛部。Shrapnell出生于1792年。少年時代，他曾跟隨父親學醫。1809年10月21日，Shrapnell以著名藥劑師Stocker學生的身份進入倫敦Guy醫院，接受繼續教育。1832年，Henry Jones Shrapnell是外科醫師，在倫敦醫學公報（London Medical Gazette）上發表了一篇論文，題目是“鼓膜的形狀與結構”。在這篇論文中，Shrapnell 第一次正確描述了鼓膜的結構，將鼓膜分為緊張部和松弛部兩部分，因而鼓膜松弛部亦稱為Shrapnell膜。
Joseph Toynbee
Joseph Toynbee（1815-1866），英國耳科學之父，首次從鼓膜解剖學中得出病理學和治療推斷。1815年，Joseph Toynbee 出生于英國Lincolnshire一個富有的農場主家庭。Toynbee17歲時到倫敦求學，年僅23歲就被選入皇家外科學院并就職于Hunterian博物館。在Toynbee走上耳科學舞臺時， 耳的大體解剖已經比較清楚，顯微鏡也已經比較完善，但耳蝸的微細結構還剛剛被認識，聽覺生理還不是十分清楚， 乳突手術還處于停滯狀態。在20年期間，他總共收集了2000多個耳標本，并因此而聞名。Toynbee的研究結果收錄于他主編的《耳疾病》一書， 此書1860年出版，是當時同類書中最全面的一部。Toynbee最早詳細描述了外耳道骨腫瘤，且對于耳聾病因的認識、對咽鼓管的研究均作出了重大貢獻。
Adam Politzer
Adam Politzer（1835-1920），第一位現代耳鼻喉科專家，最早的耳鼻喉科歷史學家之一。 他生于匈牙利的阿爾貝蒂，他的祖父曾是著名醫生。1859年他畢業于維也納大學，后輾轉多國師從大家研究耳形態學和生理學。1861年他返回維也納擔任了維也納大學的第一位耳科學教授，他的學生包括諾貝爾獎獲得者——耳神經學創始人Robert Barany。1865年Politzer出版了耳鏡檢查圖譜，綜述了正常鼓膜解剖學知識和第一個病理學鼓膜描述。
參考資料 >
Tympanic membrane.national library of medicine.2023-07-22
Henry Jones Shrapnell (1792-1834).otorrinolaringologia.2023-08-12
Wellcome uses cookies..wellcomecollection.2023-07-24