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來源：互聯網

醫療保險基金（Medical Insurance Fund）是國家為被保險人提供醫療保障的一種貨幣資金。基本醫療保險基金包括社會統籌基金和個人賬戶兩部分，由用人單位和職工個人按一定比例共同繳納。

2024年，《國務院政府工作報告》提出居民醫保人均財政補助標準提高30元。2025年1月17日，國家醫保局公布的醫?；鸪醪絽R總數據顯示，2024年全國基本醫?；鹂偸杖?.48萬億元，總支出2.97萬億元，統籌基金當期結余0.47萬億元，累計結存3.87萬億元。12月15日，國家醫保局發布醫?；鹎逅闾豳|增效三年行動計劃。2026年2月13日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，要求醫療保障行政部門建立醫療保障基金智能監督管理制度。

基本介紹

醫療保險屬于我國社會保障五大險種之一，醫療保險基金指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一種貨幣資金，醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。

基金籌集

醫療保險基金籌集是指由醫療保險管理機構按照規定的征繳對象、繳費比例和標準，收繳醫療保險費用的行為過程。醫療保險基金籌集是醫療保險制度的基本內容和首要運行環節，它直接關系到能否建立穩定和持續發展的醫療保險基金。

基金籌集渠道

（一）政府財政資助

政府是社會保障責任的主體，承擔著社會救助、社會優撫、社會福利等事業直接撥款的責任，并對基本醫療保險基金給予一定比例的資助或補貼。政府財政資助主要通過以下方式來實現：

1.稅收政策

政府按稅前收入提取醫療保險費以資助醫療保險，國家財政減少了勞動者和企業收入中需繳納所得稅的部分費用，這部分收入相當于國家損失的財政收入。

2.利率政策

政府通過制定高于居民儲蓄利率標準來給予醫療保險基金較高的利率，高出的部分是國家的財政支出。

3.財政政策

當基本醫療保險基金發生赤字時，政府將從國家財政進行撥款，彌補基金赤字。另外，國家還通過支付醫療保險基金機構人員工資和部分管理費用，資助醫療保險事業發展。

4.國家財政直接撥款

我國國家機關、事業單位職工的基本醫療保險費用大部分是由國家財政直接撥款籌集的。我國現行的城鄉居民醫保、早期的新農合基金中的部分比例是由國家財政撥款籌集的。如2019年我國城鄉居民基本醫療保險人均財政補助標準達到每人每年不低于520元，個人繳納費達到每人每年250元。2024年，居民醫保人均財政補助標準提高30元，達到每人每年不低于670元，同時持續推進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，推動基本醫療保險省級統籌，完善國家藥品集中采購制度，強化醫?；鹗褂贸B化監管，并落實和完善異地就醫結算。

（二）用人單位繳納

從多數國家情況看，用人單位是承擔職工醫療保險費用的責任主體之一。用人單位繳納的社會保險費率取決于各個國家政策。目前部分國家采取等比制，即用人單位和個人的繳費費率是一樣的；部分國家采取級差制，即個人和用人單位的繳費費率不一樣。例如，德國的法律明文規定，雇員與其雇主須按所參?；饡幎ǖ睦U費率（2015年的醫療保險繳費率為14.6%）各自承擔一半的保費，即雇主和雇員各繳納7.3%；對于月收入低于一定限度的雇員，其保險費用全部由雇主承擔。

(三）個人繳納

我國的城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險，個人均須繳納一定比例的保險費用。在城鎮職工基本醫療保險實踐中，個人繳納費用的多少取決于工資收入水平，而與勞動者個人的其他收入無關。在實踐中，對職工個人工資籌集比例一般設有最低繳費線和最高繳費線。設定最低繳費線是為了保護低收入人群，體現了國家對弱勢人群的關懷，如我國城鎮職工基本醫療保險規定，對城鎮下崗工人，其社會保險費的繳費比例為當地社會平均工資的60%。設定最高繳費線是為了發揮激勵機制的作用，體現社會的效率。為保護勞動者的積極性，社會保險基金在個人繳費部分設定個人繳費基數的上限，勞動報酬超過上限部分，就不再繳納。

（四）基金的投資收益

醫療保險基金的投資運營收入是醫療保險基金的來源渠道之一，越來越多國家開始重視醫療保險基金的運營管理，促進醫保基金的保值增值。目前，我國基本醫療保險基金的投資運營主要是購買國家債券或存人銀行以獲得利息收入。

基金籌集方式

國家通過法律、法規強制性地讓在一定收入水平范圍內的居民及其單位按個人收入的一定比例繳納保險費。有的國家以社會保障稅的形式征收。這種方式主要見于社會保險型國家，如德國、中國、韓國等。

職工醫保費用由用人單位和職工雙方共同負擔，用人單位繳費比例控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費比例一般為本人工資收入的2%。各統籌地區的具體繳費標準由當地政府確定，并允許繳費標準隨經濟發展水平做適當調整。例如山東省規定用人單位以上一年度職工工資總額為基數，按7%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資總額為基數，按2%的比例繳納；退休人員不繳納基本醫療保險費。

職工醫保實施社會統籌與個人賬戶相結合的模式，職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶：用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。主要是由用人單位繳納的基本醫療保險費；職工個人繳納的基本醫療保險費；基本醫療保險費的利息；基本醫療保險費的滯納金；依法納入基本醫療保險基金的其它資金等五部分構成。

基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。

基金功能

醫?；饘嵭薪y籌基金與個人賬戶相結合的方式，即統賬結合。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。統籌基金用于風險共濟，包括住院看大病等。統籌基金設有起付標準、最高支付限額。個人賬戶則主要用于個人支付，有對門診費用進行償付的功能。

基金使用

支付方式

第八十四條　國家建立健全基本醫療保險經辦機構與協議定點醫療衛生機構之間的協商談判機制，科學合理確定基本醫療保險基金支付標準和支付方式，引導醫療衛生機構合理診療，促進患者有序流動，提高基本醫療保險基金使用效益。

參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

目前，基本醫療保險主要有三種付費方式：起付線、共同分擔支付和最高限額。參保人發生醫療費用后，首先自付一定額度的醫療費用，超過此額度標準的醫療費用才由醫療保險經辦機構支付，這個自付額度標準被稱為“起付線”。按比例分擔是指無論發生多少醫療費用，參保人和醫療保險經辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恒定，也可以隨醫療費用遞減或遞增。最高保險限額是指醫療保險經辦機構為參保人支付醫療費用達到一個規定額度就不再支付。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。近年來，部分醫療衛生機構對醫療質量管理不嚴、其醫療服務行為不規范，出現了少數醫療衛生機構通過虛開檢查項目、處方、病歷文書資料，降低入院標準，虛列服務項目，采取掛床住院等方式套取國家專項資金的不法行為，嚴重擾亂了正常醫療秩序。因此，本條規定要引導醫療衛生機構合理診療。各地也出臺了相應的規范，如湖北省衛生計生委綜合監督局于2017年發布了《辦理醫療衛生機構不合理診療案件適用罰則指導意見（試行）》等。

支付范圍

第八十五條　基本醫療保險基金支付范圍由國務院醫療保障主管部門組織制定，并應當聽取國務院衛生健康主管部門、中醫藥主管部門、藥品監督管理部門、財政部門等的意見。

按照我國《中華人民共和國社會保險法》的規定，基本醫療保險基金支付的范圍通常包括參保人員治病所需要的基本用藥、基本診療項目、醫療服務設施以及急診、搶救的醫療費用。這些費用只有納入基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄的范圍，符合醫療服務設施標準，才能由統籌基金予以支付。同時，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（1）應當從工傷保險基金中支付的；（2）應當由第三人負擔的；（3）應當由公共衛生負擔的；（4）在境外就醫的。本條第1款和第2款劃分了國家醫保部門和地方政府在制定支付范圍上的職權。2019年國家醫療保障局就《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》公開征求意見，規定醫療保障的基本制度依法設立。國務院醫療保障行政部門會同有關部門，依據國家法律法規和黨中央、國務院決策部署，擬定基本制度的相關法律法規、制定相關政策并組織實施。各省、自治區、直轄市可在國家規定范圍內制定具體籌資及待遇政策并根據國家有關要求動態調整。

結算時限

2025年1月，中國國家醫保局印發《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》。按照通知提出的結算時限，從定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付將不超過20個工作日，比原來縮短了10個工作日。通知同時明確，堅持基金預付與即時結算相結合，既通過基金預付增加醫藥機構現金總量，也通過即時結算加快醫藥機構現金流速。以全國統一的醫保信息平臺為支撐，在做好醫保基金預付的同時，充分考慮定點醫藥機構需求和能力。通知明確，2025年，中國80%左右統籌地區基本實現基本醫?；鹋c定點醫藥機構即時結算；2026年，中國所有統籌地區實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算。

會計制度

《社會保險基金會計制度》

監督管理

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢、救命錢”。加強醫?；鹗褂贸B化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。近年來，一些定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。與此同時，異地就醫結算等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。

針對現實中面臨的突出難點問題，《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出了一系列具體舉措。此次《意見》主要有三方面特點：一是全面壓實各方責任，形成監管合力。二是堅持系統思維，推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。三是著眼長效機制建設，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。

2023年5月，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，提出強化醫保行政部門監管責任、強化醫保經辦機構審核檢查責任、強化定點醫藥機構自我管理主體責任、強化行業部門主管責任、強化地方政府屬地監管責任，明確了醫?；鸨O管的“五方責任”。

《醫療保障基金使用監督管理條例》已于2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，自2021年5月1日起施行。

2023年5月份以來，各個地區職能部門都在多措并舉完善醫?；鸨O管制度體系，亦有學術界人士深入給出具體建議：

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

2026年2月13日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，要求醫療保障行政部門建立醫療保障基金智能監督管理制度，健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系，并對應當及時移送公安機關的行為進行明確。細則明確，醫療保障行政部門在基金監管工作中發現下列行為，涉嫌構成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應當及時移送公安機關，包括組織、參與或者協助定點醫藥機構拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保；組織倒賣、轉賣醫保藥品；組織或者參與空刷套刷醫療保障基金，或者騙取生育津貼、醫療救助基金等。細則要求，醫療保障經辦機構應當履行協議管理職責，對定點醫藥機構申報的費用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫療保障基金使用管理措施。

安全管理

醫療保險是極為重要的社會保險，能夠降低人民群眾的醫療壓力，避免因病致貧等問題的發生，使社會保持長期穩定運行，基金管理是醫療保險當中最為重要的步驟，因此保障基金安全管理水平勢在必行。為達到這一目標，必須要充分認識到目前醫療保險實施中的基金安全管理問題，并通過建立醫療保障信用評價體系、制定并完善管理政策、強化各部門間的協同配合、強化對醫療機構的監督工作等方式，保障基金安全管理的順利進行。

一、醫療保險實施中的基金安全管理問題

第一，高統籌級次下基層醫保機構對基金的動態監控相對薄弱。統籌等級不斷提升，醫療保險基金抗風險能力也隨之提升，但是賬務核算單位也開始分級而變得更加復雜，不同級別單位的往來收支，導致醫療保險基金賬面余額不再具有真實的參考價值，下級醫療保險機構難以掌握醫療保險基金的實際情況，而上級的醫療保險機構也無法了解基層的具體狀態，這在無形之中提升了醫療保險基金的管理復雜性。

第二，醫療保險的政策制度不完善。市場經濟的高度發展，確實使一部分地區的經濟水平遠高于其他地區，但是一些經濟不發達地區的財政補助額度顯然無法與經濟發達地區持平，個人繳費部分無法全額免除、門診統籌制度落實效果較差等問題一直存在，一些企業未為農民工提供職工醫保的問題也并不少見，這都反映出醫療保險政策制度不完善的問題。

第三，定點醫療機構存在問題。由于各種各樣的原因，目前我國部分地區的定點醫療機構中存在和參保患者聯合或單方面詐騙保險金的問題，這種問題并不少見。比如在實際工作中就發現，某地醫療部門為獲得短期利益，在發現一部分患者偽造材料騙取保險金情況的時候，未對其進行嚴格處理反而縱容姑息；還有一些醫療機構的醫護人員更改藥品性質，對醫療保險藥品清單當中的藥品進行特殊標注，從而從中獲得經濟利益；還有一些醫療機構為了獲得經濟收益，采取誘導、欺騙等手段使患者過度治療，甚至通過延長住院時間等方式向患者收取額外費用。這些問題如果不能得到及時有效地解決，必然會導致醫療保險基金的大規模、不正當消耗，給基金安全管理帶來負面影響，甚至會造成基金制度產生超額風險，影響到我國醫療保險制度的穩定落實。最后，基本醫療保險基金管理的內控制度不健全。為保證醫療保險基金安全管理效果，黨和政府出臺了一系列法律法規，然而這些規定和制度的最終執行效果卻不能盡如人意，時至今日仍有一些地區存在醫療保險業務流程不規范、監督管理不到位等問題，顯然不利于醫療保險基金的安全管理。

二、醫療保險實施中的基金安全管理措施

（一）強化各部門間的協同配合第一，社會保險經辦機構必須要調整基金預決算制度，并對審計制度、內部管理制度等進行適當優化，解決內部監督不到位的問題。第二，要盡快提升監督效果，通過行政、審計、社會多方面同時監督的方法，改變現有監督模式。相關部門和工作人員需要根據自己的職責開展工作，比如審計部門就需要加強監督審查力度，對醫療保險資金收支情況進行細致審計，而財政部門則需要對醫療保險資金進行妥善審核，從多個角度分別入手，改變過去不同單位監督責任重疊等問題。更重要的是，社會力量必須要盡快參與到監督中去，通過提升監督力度，與其他部門做好協同配合，保證基金安全管理效果。

（二）強化對醫療機構的監督工作

過度治療是醫療保險的大忌，必須要保證患者在院期間接受合理診斷、合理用藥、合理收費，才能使醫療保險支出得到有效控制，而為了達到這一目標，需要加強對醫療機構的監督工作。主要是對醫務人員進行診療、檢查等活動的過程進行監督，對醫療保險定點醫療機構進行妥善細致的監督和控制，尤其是部分地區的民營醫院更是監督控制的重點。同時，政府有關部門需要加強基本醫療保險基金的監督工作，建立在保人員個人門診賬戶，推廣社?？ńY算業務，使基本醫療保險基金能夠“好鋼用在刀刃上”，提升醫療機構監督效果。

（三）制定并完善管理政策

醫療保險的管理包括多方面內容，其中行政管理最為重要，制定醫療保險基金管理制度、出臺法律法規、優化工作程序都屬于行政管理的范疇，然而目前的管理制度存在職責權限不明確、各方責任落實不到位等一系列問題。為了解決這個問題并保證醫療保險基金安全管理效果，政府有關部門應盡快制定并完善管理政策，提升醫療保險經辦機構工作的標準化水平，細化不同單位不同崗位的責任，提升工作流程合理性，確保每一筆醫療保險基金都能按照規定用在必要之處。

（四）建立醫療保障信用評價體系

第一，要對監督管理的權限范圍、工作流程、特殊情況處理標準等進行優化，使工作人員能夠有據可依，加強各部門聯合工作，對詐騙保險金的人員進行嚴格處理，利用行政司法手段，對涉事單位和個人進行處罰，同時建立信用體系，按照信用分級提供對應服務。第二，加強醫療保險基金的跨區域管理體系建設，完善不同地區的醫療保險管理工作，對醫療保險定點醫療機構的協議執行情況進行檢查，發現問題時及時清退。

（五）做好風險評估工作

醫療保險基金的安全管理并非易事，因此需要加強基金支出管理，落實有關會計制度，提升醫療基金的日常管理水平，提升銀行、稅務部門、財政部門之間的合作力度。醫療基金管理工作最重要的目標就是確?；鸬氖罩胶?，這也是其工作難點所在，需要對醫療保險基金的綜合分析，明確可能影響收支平衡的因素，從而降低其收支失衡的風險，達到維持醫療保險基金穩定長久發展的目標。因此在今后的工作當中，必須要盡快提升風險評估工作力度，通過建立醫療保險基金安全風險評估體系，第一時間發現其中存在的安全風險，并根據預警信號采取措施，避免醫療保險基金管理問題。

（六）進一步優化醫療保險信息系統

各種高新技術的發展，改變著現代化社會的方方面面，因此在今后的醫療保險基金安全管理工作當中，需著力加強計算機信息系統建設，使醫療保險基金管理朝著現代化、信息化方向發展，提升其管理工作準確度和有效性。比如，可借用計算機網絡技術，建立健全醫療保險信息管理平臺，對參保人員進行個人管理，明確醫療保險使用情況、是否存在欺詐騙保等情況，從而提升醫療保險的綜合統籌管理效果。還可以利用大數據技術及云計算技術，對醫療保險基金的情況及數據進行綜合分析，從而為政府部門提供有效的數據參考，保障我國醫療保險基金安全管理水平。三、結束語醫療保險基金安全管理工作具有一定的難度，目前我國醫療保險基金管理還不完善，存在定點醫療機構存在管理疏漏、醫療保險的政策制度不完善等一系列問題，導致了不同程度的醫療保險基金管理風險，直接給我國基本醫療保險事業和國計民生帶來負面影響。因此，必須要根據問題實質，采取有針對性的措施解決上述問題，從根本上保障醫療保險實施中的基金安全管理水平。

統計數據

注：按照現行制度規定，居民醫保個人繳費收入一般集中在上年第四季度到賬，而支出在本年按月列支，基金收入和支出的時序數額不盡匹配。

違規使用

國家醫療保障局曝光臺2023年第四期曝光典型案件（十例）

國家醫療保障局曝光臺2023年第三期曝光典型案件（十例）

國家醫療保障局曝光臺2023年第二期曝光典型案件（十例）

國家醫療保障局曝光臺2023年第一期曝光典型案件（十例）

附2023年第四期曝光典型案例內容：

一、貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開發票騙取醫療保障基金案

2022年6月，貴州省黔東南州丹寨縣醫保中心審查零星報銷資料時發現，袁某某每月報銷門診慢特病費用和發票存在異常，通過比對票據樣式、水印及票據印章等，均存在異常。經丹寨縣醫保局實地調查，袁某某存在虛開票據以騙取醫?；穑婕敖痤~100459.33元。2022年8月30日，縣醫保局將該線索移交司法機關。經核實，袁某某虛開票據以騙取醫?；鹎闆r屬實，涉及醫保基金100459.33元。2023年5月16日，依據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》《關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解答》，丹寨縣人民法院作出如下判決：袁某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個月，并處罰金人民幣伍仟元。目前，損失的醫?；?00459.33元已全部追回。

二、江蘇省南京市都醫院騙取醫?；鸢?/p>

2021年9月，江蘇省南京市醫保局經大數據篩查分析、現場檢查并立案調查發現，南京溧都醫院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間，以偽造病患住院、虛構醫藥服務項目等手段騙取醫?；稹ｋS后，南京市醫保局及時將該線索移送至公安部門。2022年7月，南京市醫保部門追回涉案統籌基金529.70萬元；2023年3月，南京市中級人民法院做出如下判決：1.院長顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十二年，并處罰金人民幣肆拾萬元；2.財務負責人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩期四年，并處罰金人民幣壹拾萬元。

三、上海市寶山區破獲參保人出借醫?？_取醫?；鸢?/p>

2021年5月，上海市寶山區醫療保障局在參保人員門急診和醫療費用異常審核中，發現參保人呂某某、談某某醫?？òl生的醫療費用、就診頻次和就醫軌跡明顯異常，存在涉嫌違規使用的情況。通過進一步數據分析及審核詢問，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫保卡出借給他人（王某）的行為。依據《上海市基本醫療保險監督管理辦法》及相關規定，寶山區醫療保障局對徐某某、談某某二人違法出借醫保卡發生的費用11.70萬元全額追回，并分別處以5000元和1000元行政罰款。同時，寶山區醫療保障局第一時間主動對接區公安分局開展行刑銜接，及時移送可疑線索，配合公安立案調查。寶山區公安分局經過縝密偵查，于2021年8月，一舉搗毀該欺詐騙保犯罪團伙，成功抓獲以王某、李某為首的詐騙國家醫?；饒F伙，涉案金額高達100余萬元。2023年2月，依據《中華人民共和國刑法》，上海市寶山區人民法院判決如下：王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十一年六個月，并處罰金壹拾萬元；李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年六個月，并處罰金壹拾萬元。截至目前，非法所得已全部上繳。

四、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫保基金案

2021年，四川省阿壩州九寨溝縣醫療保障局根據審計部門反饋疑點數據，對王某某住院、門診就醫費用進行調查核實，發現王某某存在同時兩地參加基本醫療保險的行為，其在就醫地使用當地參保信息直接結算后通過偽造票據，到九寨溝縣辦理異地就醫騙取醫?；?，涉嫌構成詐騙罪。九寨溝縣醫保局將此案件材料及線索信息移送公安機關處理。經核實，自2017年10月起，王某某多次在就醫地聯網結算后，又偽造同一時間段、相同明細金額的票據40張，向九寨溝縣醫保部門申請報銷異地就醫醫保待遇，共計騙取醫?；?16219.54元。2022年9月24日，依據《中華人民共和國刑法》，九寨溝縣人民法院依法作出判決：王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年三個月，并處罰金伍萬元。目前，公安機關依法追回醫?；?02608.00元，并繼續追繳剩余違法所得金額。

五、江蘇省江陰市第五人民醫院藥房工作人員徐某某騙取醫?；鸢?/p>

2021年10月，經江蘇省無錫江陰市醫保局與公安局聯合調查，發現原江陰市第五人民醫院藥房工作人員徐某某多次冒名使用他人醫?？ǎ群笤诮幨械谖迦嗣襻t院、江陰市祝塘社區衛生服務中心和江陰市祝塘鎮茂龍村衛生室等處購買各類藥品600余種，造成職工醫療保險基金損失共計人民幣182萬余元。隨后，無錫市醫保部門追回涉案醫?；?82萬余元。2022年7月，當地人民法院作出如下判決：徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個月，并處罰金人民幣伍萬元。

六、河南省臨縣北徐孝養醫院騙取醫?；鸢?/p>

2021年7月，河南省商丘市睢縣醫療保障局工作人員在審核患者異地就醫材料時，發現本地個別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養醫院的住院材料涉嫌存在病歷造假行為。經兩地公安局、醫療保障局聯合對該院開展檢查，查明該院存在通過免費食宿、車接車送的方式誘導病人住院，住院期間不進行任何治療，偽造患者病歷騙取醫?；鸬倪`法行為，其欺詐騙取醫保基金行為涉及全省11個地市，23個縣區，65名參保人員，涉案金額達117.75萬元。2022年6月27日，睢縣人民法院按照犯罪情節由重到輕，分別判處涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分別處罰金伍萬至伍仟元不等。

七、黑龍江省雞西市同麟醫院違法使用醫?；鸢?/p>

2021年，黑龍江省雞西市紀委監委在調查一起違法違紀案件時，發現雞西同麟醫院（原名雞西同濟醫院）涉嫌欺詐騙取醫保基金。雞西市紀委監委、雞西市公安局成立了雞西同麟醫院欺詐騙保案件專案組開展案件調查工作。在調查過程中，衛健部門組織專家對調取的病歷進行審核，醫保部門組織人員對該時間段內發生的報銷明細進行核實，同時對該院存疑的藥品進銷存數據情況進行檢查。最終認定雞西同麟醫院存在誘導住院、虛構醫療服務、編造虛假病歷、虛假住院等嚴重欺詐騙保違法違規行為。依據《雞西市醫療保險定點醫療機構服務協議》，雞西市醫保局給予解除該院醫保定點醫療機構資格；雞西市公安局依法收繳違法違規使用的醫?；?7852364.38元，退回基金賬戶，并移送檢察機關起訴。2022年4月2日，雞西市雞冠區人民法院判決如下：蔡某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年；同時禁止蔡某某在緩刑考驗期限內從事民營醫院經營管理活動。

八、天津市河北區天津河北民生門診部騙取醫?；鸢?/p>

2019年4月25日，經當地醫保部門現場檢查、約談、調取資料發現該門診部存在空刷醫保卡返現金的違法違規行為，涉及基本醫療保險基金支付金額1361030.09元。2019年5月27日，天津市醫療保障局將該案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事責任。2021年6月10日，天津市河北區人民法院一審判決如下：1.法定代表人尹某某犯詐騙罪，判處有期徒刑九年，并處罰金叁拾萬元；2.管理人、醫保負責人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑五年、二年六個月，并處罰金壹拾萬元、伍萬元。在審理過程中，尹某某主動退繳涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一審判決提起上訴，2021年10月11日，天津市第二中級人民法院作出裁定，維持原判。

九、廣西壯族自治區防城港市上思朝陽醫院虛報藥品使用量騙取醫?；鸢?/p>

2019年7月，廣西壯族自治區防城港市醫療保障局在現場監督檢查中發現，上思朝陽醫院涉嫌存在虛報藥品使用量等行為，2019年8月6日，醫保局及時將案件調查情況移送防城港市公安局立案偵查。經查明，上思朝陽醫院于2019年1月22日至7月31日期間，通過醫保系統多申報藥品價款合計932825.13元，其中已于2019年1月至5月獲取多申報款483462.85元，剩余449362.28元多申報款因醫保部門發現未打款。依據《2019年防城港市定點醫療機構基本醫療保險工傷保險和生育保險服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：終止上思朝陽醫院的定點服務協議，追回違規金額806740.44元。2021年3月30日，依照《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》有關規定，上思縣人民法院根據被告人犯罪的事實、性質、情節和對社會的危害程度，判決如下：凌某某、吳某某、韋某某、周某某、黎某某、劉某某等人構成詐騙罪，按照犯罪情節由重到輕，分別被判處有期徒刑十到三年不等，并分別處罰金捌至貳萬元不等。凌某某退出的贓款463462.85元、周某某退出的贓款20000.00元，由暫扣機關上思縣人民檢察院退還醫?；鹳~戶。

十、山西省大同市平城區大慶路同興街社區衛生服務站騙取醫保基金案

2019年4月，山西省大同市醫療保障局接到舉報線索，反映大同市平城區大慶路同興街社區衛生服務站存在騙保行為。經核查，發現該衛生服務站存在虛構醫藥服務項目、偽造材料、上傳虛假用藥數據等涉嫌欺詐騙保行為。依據《中華人民共和國社會保險法》《大同市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.終止醫保服務協議，三年內不予受理其醫保定點單位的申請；2.對其偽造住院病歷等涉嫌騙取醫保基金的案件材料及線索信息移送當地公安機關依法調查處理。案件移交公安部門后，該案涉案人員祝某某因涉嫌詐騙罪被刑事拘留，經公安部門進一步調查固定了有關證據，確定以上違法事實，共涉嫌騙取醫?；鸾痤~3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城區人民法院判決如下：祝某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十五年，并處罰金人民幣壹拾萬元。目前，損失的醫?；?439893.13元已全部追回。

整治行動

近年來，國家每年追回的醫?；鹪?00億元左右，按照居民醫保約10億人計算，這200億意味著為每年可為每位城鄉居民醫保參保人省出20元的參保費，減輕參保人的繳費負擔。

2021年4月9日，公安部會同國家醫療保障局、國家衛健委等部門聯合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動。截至2021年9月底，全國公安機關共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，追繳醫?；?.3億元，聯合醫保部門關停處置醫藥機構277家。

2021年10月8日，公安部和國家醫療保障局聯合舉辦打擊欺詐騙保專項整治行動新聞發布會。會上公布了一系列專項整治行動的成果，以及部分欺詐騙保案件的細節。（原標題：中國3年追回醫?；鸪?40億，是誰在動“救命錢”？）

2021年10月13日電（記者李紅梅）記者近日從國家醫保局獲悉：2018年至2020年全國共檢查定點醫藥機構171萬家次，查處86萬家次，追回醫保基金348.75億元。保持高壓打擊欺詐騙保態勢，醫?；鸨O管工作取得一定成效。

2023年4月，鷹潭市月湖區醫保局基金監管人員日常監管發現，鷹潭康仁精神病院存在違規收費疑點問題。執法人員通過醫保結算信息進行數據分析、現場檢查、查閱資料等方式調查核實，發現該院低頻脈沖治療違規收費，造成醫?；饟p失的違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金1394.82元。依據《中華人民共和國行政處罰法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》，月湖區醫保局處理結果如下：1、責令該定點醫療機構退回違法違規使用的醫?；?；2、對鷹潭康仁精神病院違法違規行為處罰款1394.82元；3、責令鷹潭康仁精神病院限期整改。目前，損失的醫保基金1394.82元已全部追回，罰款1394.82元已全部上繳。

2023年6月9日，國家醫療保障局副局長顏清輝在國務院的政策例行吹風會上，就《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》向媒體作總體情況介紹。他提到“截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元”。

2024年，全國基本醫?；鹂偸杖?.48萬億元，同比增長4.4%；總支出2.97萬億元，同比增長5.5%；當期結余0.47萬億元，累計結存3.87萬億元。

2025年1月17日，國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，2024年，全國共追回醫?；?75億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。2024全年通過“異常住院”“倒賣醫保藥品”等模型追回醫保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數據篩查線索追回近1億元，通過智能監管子系統，挽回醫?；饟p失31億元。2025年，國家醫保局會持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢，不斷織密“不能騙”的天羅地網，健全完善“不想騙”的長效機制，廣泛開展面向“兩定”機構的醫保法律法規和政策培訓，動員全社會參與監督，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

2025年7月24日，國家醫保局相關負責人在“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會上表示，截至2024年底，醫保統籌基金累計結存3.86萬億元。基金運行監測不斷強化?；鸨O管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監督和飛行檢查等措施常態化綜合推進，累計追回醫?；?045億元。

參考資料 >

Search Results.中國日報網.2023-12-27

醫療保險基金由什么組成？個人如何繳納基本醫療保險費.社保網.2023-12-27

CCTV.com.央視網.2023-12-27

2024年居民醫保人均財政補助標準提高30元.新華網.2026-02-15

2024年我國醫保基金收支平衡、略有結余.環球網.2026-02-15

全國醫?；鹉甓惹逅銓⑻崴?/a>.北京日報客戶端-百家號.2026-02-15

加強醫保基金監管，這些行為將被移送公安機關國家醫保局2月13日發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》.北京日報-今日頭條.2026-02-15

中國的勞動和社會保障狀況.外交部網站.2023-12-27

國務院：部分門診慢特病和多發病、常見病普通門診費將納入統籌，政策范圍內支付比例50%起.中國政府網.2023-12-27

中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法.全國人民代表大會.2023-12-27