亞當(dāng)航空574號(hào)航班事故發(fā)生于2007年1月1日下午12時(shí)59分，亞當(dāng)航空574號(hào)班機(jī)在印度尼西亞爪哇島泗水起飛，預(yù)定飛往蘇拉威西島萬(wàn)鴉老，途中墜毀，一度傳出在蘇拉威西島山區(qū)找到飛機(jī)殘骸，并且有12人生還，不過(guò)后來(lái)證實(shí)是誤傳，印度尼西亞空軍指揮官蘇仰度（Eddy Suyanto）也為此道歉。最后該飛機(jī)殘骸尋獲，地點(diǎn)在蘇拉威西島外海，機(jī)上沒(méi)有人生還。
事故數(shù)據(jù)
飛機(jī)信息
出事的飛機(jī)是一架波音737-4Q8，登記編號(hào)PK-KKW，制造于1990年。服務(wù)亞當(dāng)航空公司之前，飛機(jī)已在7家其它的航空公司服役過(guò)，分別為Dan-Air、英國(guó)航空、大英航空公司、意大利National Jets、WFBN、意大利Air One及Jat Airways，使用過(guò)四個(gè)不同的登記號(hào)碼（PK-KKW在內(nèi)）。飛機(jī)于出事前飛行了45,371小時(shí)，并于2005年12月25日取得了印度尼西亞運(yùn)輸部的適航認(rèn)證。
事故經(jīng)過(guò)
當(dāng)天的當(dāng)?shù)貢r(shí)間12時(shí)55分，這架飛機(jī)于泗水祝安達(dá)國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。有96名乘客（85個(gè)成年人、7名兒童和4個(gè)嬰兒），主要是印度尼西亞國(guó)民；唯一的外國(guó)人是美國(guó)的一家三口。預(yù)定在三小時(shí)后，即當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午16時(shí)正抵達(dá)萬(wàn)鴉老薩姆·拉圖蘭吉機(jī)場(chǎng)。但飛機(jī)于當(dāng)?shù)貢r(shí)間14時(shí)53分，于蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達(dá)屏幕上消失。而一個(gè)新加坡的探測(cè)衛(wèi)星，則探測(cè)到飛機(jī)最后的飛行高度位于35,000英尺（10,670米）。
當(dāng)時(shí)，該地區(qū)有暴風(fēng)雨；雖然朱安達(dá)國(guó)際機(jī)場(chǎng)曾給予警告，要求機(jī)員注意有關(guān)天氣情況。這架飛機(jī)于蘇拉威西島西部的望加錫海峽遇上時(shí)速達(dá)每小時(shí)70公里的側(cè)風(fēng)，并在那里改變航向向東，然后失去了聯(lián)系。在最后的通話記錄中，飛行員報(bào)告說(shuō)，側(cè)風(fēng)來(lái)自左方，但航空交通管制聲稱風(fēng)應(yīng)該從右方而來(lái)。直至現(xiàn)在還不清楚這是否是事故原因，但它可能表明導(dǎo)航錯(cuò)誤。
早前的報(bào)告指出，出事客機(jī)沒(méi)有發(fā)出求救信號(hào)，可能因?yàn)楫?dāng)時(shí)機(jī)組人員忙于應(yīng)付緊急情況。
事后救援
發(fā)現(xiàn)飛機(jī)殘骸的虛假報(bào)告
在班機(jī)失蹤初期，一度傳出墜毀地點(diǎn)位于蘇拉威西（Sulawesi）的多山區(qū)域，印度尼西亞空軍派出上百人員搜尋和搶救。然而，救援隊(duì)在初步確定的失事地點(diǎn)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)航空器的殘骸。2007年1月2日，印度尼西亞交通部長(zhǎng)哈他·雷迦薩（Hatta Radjasa）證實(shí)此為誤傳。空軍司令蘇仰度為此誤傳道歉。
繼續(xù)搜尋
截止2007年1月7日，查尋和救援隊(duì)共有3600名成員。新加坡空軍向印度尼西亞政府提供一架波音737Surveiller（一臺(tái)軍用偵察機(jī)），二個(gè)裝有紅外線裝備的Fokker-50架航空器，與六架直升機(jī)協(xié)助搜尋。印度亦提供一架裝有超聲波探測(cè)器的軍用飛機(jī)和船以及兩架遙控潛艇協(xié)助搜尋。
尋獲飛機(jī)殘骸
班機(jī)在失蹤10天后，飛機(jī)尾翼部分殘骸被尋獲，隨后，當(dāng)?shù)仉娕_(tái)報(bào)導(dǎo)，有更多殘骸被沖上附近海岸，其中包括機(jī)艙座椅。
救援人員在飛機(jī)殘骸的附近海域發(fā)現(xiàn)一具女性尸體，但無(wú)法確定是失事飛機(jī)上的乘客。
印度尼西亞哈薩奴丁（Hasanuddin）空軍基地指揮官蘇炎托（元帥 Eddy Suyanto）告訴媒體，有漁民在蘇拉威西島帕雷帕雷（ParePare）鎮(zhèn)南方8公里岸外，約300公尺的海域，發(fā)現(xiàn)了一塊金屬物體。殘骸在送達(dá)搜救中心經(jīng)調(diào)查后證實(shí)是失蹤的亞當(dāng)航空班機(jī)右尾翼部分殘骸。
1月21日，即出事后20日，機(jī)上的黑盒被定位于海底，但由于打撈費(fèi)用的支付問(wèn)題，直到8月27日才被打撈并解讀。
調(diào)查報(bào)告
2008年3月25日，調(diào)查裁定，飛機(jī)失事主因是機(jī)上的導(dǎo)航設(shè)備發(fā)生故障，導(dǎo)致其后機(jī)員一連串的判決失誤。當(dāng)飛機(jī)于35,000英尺巡航時(shí)，機(jī)員開(kāi)始專注于處理機(jī)上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)故障。由于該儀器故障導(dǎo)致飛機(jī)偏離航道，機(jī)長(zhǎng)解除自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，但解除自動(dòng)駕駛系統(tǒng)卻導(dǎo)致飛機(jī)的人工地平線短暫停止運(yùn)作，飛行員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)緩慢右轉(zhuǎn)，令飛機(jī)傾側(cè)角度過(guò)大并令機(jī)上警報(bào)響起。盡管傾側(cè)角度達(dá)到100°，機(jī)鼻朝下達(dá)60°的姿態(tài)，飛行員依然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異樣，因此沒(méi)有及時(shí)修正機(jī)翼平衡及嘗試重新控制客機(jī)。機(jī)員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)飛行姿態(tài)出現(xiàn)問(wèn)題的原因，可能是他們專注于解決儀器問(wèn)題，而且當(dāng)時(shí)天氣惡劣，有暴風(fēng)雨及雷暴，令機(jī)員無(wú)法留意機(jī)外環(huán)境去判斷飛機(jī)當(dāng)時(shí)的飛行姿態(tài)。這架飛機(jī)于通話中斷時(shí)，向下俯沖的速度達(dá)到接近音速的490節(jié)，超過(guò)了飛機(jī)的最高俯沖速度（400節(jié)）。最后飛機(jī)在黑盒記錄結(jié)束前20秒，終于承受不了設(shè)計(jì)上限，而在墜海前解體，當(dāng)時(shí)的調(diào)查結(jié)論是飛機(jī)已處于一個(gè)「無(wú)法恢復(fù)的嚴(yán)重狀態(tài)」。
而調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，機(jī)上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)的問(wèn)題一直存在。雖然機(jī)員多番反映，可是亞當(dāng)航空并無(wú)跟進(jìn)。結(jié)果出事時(shí)，飛機(jī)的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)依據(jù)慣性導(dǎo)航系統(tǒng)給予的錯(cuò)誤訊息，導(dǎo)致飛機(jī)嚴(yán)重偏離航道。
出事的亞當(dāng)航空亦是調(diào)查對(duì)象。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)出事的正副機(jī)長(zhǎng)在處理574號(hào)班機(jī)的問(wèn)題上，都有明顯的失誤。在接受調(diào)查的一些在職機(jī)師口中得知，東航浙江公司并沒(méi)有提供相關(guān)的事故訓(xùn)練。在當(dāng)時(shí)，短短數(shù)年間連亞當(dāng)航空在內(nèi)有數(shù)十間廉價(jià)航空公司于印度尼西亞成立。這些航空公司為求降低成本，除了不提供免費(fèi)餐飲、引進(jìn)機(jī)齡老舊的飛機(jī)，更連機(jī)員訓(xùn)練也欠奉，直接導(dǎo)致574號(hào)班機(jī)的機(jī)員在應(yīng)付飛機(jī)一連串問(wèn)題時(shí)，接連失誤。
主要依據(jù)
我們運(yùn)用了瑟利模型對(duì)此次事故進(jìn)行了原因分析。
事故原因分析
危險(xiǎn)狀態(tài)——導(dǎo)航系統(tǒng)故障
1)感知：飛機(jī)導(dǎo)航設(shè)備發(fā)生故障導(dǎo)致飛機(jī)偏航，管制員發(fā)現(xiàn)異常狀況時(shí)，通知機(jī)組人員飛機(jī)所處的狀態(tài)。
2)認(rèn)識(shí)：機(jī)組人員沒(méi)有受過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)，不知道導(dǎo)航設(shè)備故障應(yīng)采取什么措施。
3)行為：機(jī)組人員使用自動(dòng)導(dǎo)航系統(tǒng)繼續(xù)維持飛機(jī)飛行高度。危險(xiǎn)狀態(tài)——自動(dòng)駕駛儀失效
1)感知：飛機(jī)偏航后飛行機(jī)組人員用自動(dòng)導(dǎo)航設(shè)備維持飛行高度，但此時(shí)自動(dòng)駕駛儀已經(jīng)失效，機(jī)組人員獲得來(lái)自管制員的警報(bào)。
2)認(rèn)識(shí)：駕駛員由于專注于惡劣的天氣狀況以及導(dǎo)航設(shè)備故障而忽略警報(bào)。
3)行為：由于專注于導(dǎo)航設(shè)備，機(jī)組人員對(duì)于所獲得的警報(bào)沒(méi)有采取任何的應(yīng)對(duì)措施。
危險(xiǎn)狀態(tài)——飛機(jī)向右翻滾
1)感知：由于機(jī)組人員專注于解決儀器問(wèn)題，而且當(dāng)時(shí)天氣惡劣，有暴風(fēng)雨及雷暴，令機(jī)員沒(méi)法留意機(jī)外環(huán)境去判斷飛機(jī)當(dāng)時(shí)的飛行姿態(tài)，導(dǎo)致飛行員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)緩慢右轉(zhuǎn)。
2)認(rèn)識(shí)：由于該儀器故障導(dǎo)致飛機(jī)偏離航道，機(jī)長(zhǎng)解除自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，但解除自動(dòng)駕駛系統(tǒng)卻導(dǎo)致飛機(jī)的人工地平線短暫停止運(yùn)作，機(jī)組人員對(duì)于所面對(duì)的危險(xiǎn)性做出正確判斷。
3)行為：機(jī)組人員認(rèn)為飛機(jī)的使用自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，認(rèn)為飛機(jī)的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)可以使飛機(jī)保持平衡，故沒(méi)有采取措施完全控制飛機(jī)。
危險(xiǎn)狀態(tài)——飛機(jī)右傾100°失速向下墜落
1)感知：盡管傾側(cè)角度達(dá)到100°，機(jī)鼻朝下達(dá)60°的姿態(tài)，飛行員依然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異樣，因此沒(méi)有及時(shí)修正機(jī)翼平衡及嘗試重新控制客機(jī)。可能是他們專注于解決儀器問(wèn)題，而且當(dāng)時(shí)天氣惡劣，又有暴風(fēng)雨及雷暴，令機(jī)員無(wú)法留意機(jī)外環(huán)境去判斷飛機(jī)當(dāng)時(shí)的飛行姿態(tài)。飛機(jī)轉(zhuǎn)軸傾角過(guò)大令機(jī)上警報(bào)響起，駕駛員獲得警報(bào)
2)認(rèn)識(shí)：駕駛員由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)此類(lèi)事故的訓(xùn)練，機(jī)員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)飛行姿態(tài)出現(xiàn)問(wèn)題的原因，不知道處理此類(lèi)事件的正確做法。
3)行為：面對(duì)飛機(jī)大幅側(cè)傾的問(wèn)題，由于沒(méi)有模擬訓(xùn)練以及相應(yīng)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，機(jī)組人員采取的應(yīng)急措施操作順序錯(cuò)誤，從而加重了事故的危險(xiǎn)性。
事故結(jié)論
通過(guò)運(yùn)用瑟利模型分析本次事故原因，我們從人機(jī)環(huán)角度總結(jié)事故結(jié)論如下：
1、設(shè)備方面
本次事故的主要設(shè)備原因?yàn)轱w機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)儀表失效，導(dǎo)致飛行偏離規(guī)定航線。
2、人員方面
機(jī)組：①亞當(dāng)航空機(jī)長(zhǎng)未按照操作程序操作，在將導(dǎo)航模式轉(zhuǎn)換為高度模式時(shí)未按照程序先平飛30秒；②機(jī)組成員均致力于處理導(dǎo)航設(shè)備故障而導(dǎo)致無(wú)人駕駛飛機(jī)；③機(jī)長(zhǎng)未對(duì)機(jī)組成員進(jìn)行合理的責(zé)任分工，導(dǎo)致機(jī)組忽略警報(bào)聲；④機(jī)長(zhǎng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)飛行姿態(tài)出現(xiàn)問(wèn)題，因而沒(méi)有及時(shí)修正機(jī)翼平衡及嘗試重新控制客機(jī)，反而先拉高機(jī)頭導(dǎo)致飛機(jī)旋轉(zhuǎn)直至解題。
管制員：管員對(duì)于機(jī)組的指揮不合理。
3、組織方面：
①調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)的問(wèn)題一直存在，雖然機(jī)組多番反映，可是亞當(dāng)航空并無(wú)跟進(jìn)做出及時(shí)維修。
②印度尼西亞當(dāng)?shù)卣罅膭?lì)發(fā)展廉價(jià)航空，導(dǎo)致當(dāng)?shù)睾芏嗪娇展静蛔⒅匕踩?jī)效；
③亞當(dāng)航空對(duì)于人員的培訓(xùn)嚴(yán)重不足，甚至在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)均沒(méi)有培訓(xùn)，如未對(duì)機(jī)組成員進(jìn)行操作程序以及緊急情況處理的培訓(xùn)等；
4、環(huán)境方面：
天氣惡劣，當(dāng)時(shí)有雷暴。
參考資料 >
埃航客機(jī)空難:中國(guó)乘客5男3女遇難，是否為飛機(jī)設(shè)計(jì)缺陷仍待查.微信公眾平臺(tái).2024-07-04