瘢痕子宮（scarred uterus）是指既往子宮受損，經過組織修復后形成瘢痕的子宮。
瘢痕子宮多發生在剖宮產術、子宮畸形矯治術、子宮黏膜下肌瘤剔除術、子宮角部切除術、子宮破裂修補術等手術操作后。其中，剖宮產術是最主要原因。剖宮產術后若切口未完全愈合，可導致子宮瘢痕憩室，進而出現異常陰道出血、繼發性不孕以及慢性盆腔疼痛等癥狀。妊娠合并瘢痕子宮可出現輸卵管妊娠、瘢痕部位妊娠、前置胎盤、子宮破裂等風險?？山Y合超聲檢查、磁共振成像等檢查作出診斷。一般2~3年，子宮瘢痕可達到最佳的愈合狀態。如形成子宮瘢痕憩室，則可通過宮腔鏡電切術、經腹或經陰道的瘢痕修補術對子宮前壁下段進行重新縫合。
預防瘢痕子宮的措施包括倡導自然分娩，孕前慎做子宮黏膜下肌瘤剔除術。計劃懷孕前可進行醫學評估與咨詢，以確認子宮瘢痕愈合情況。此外，還應加強對醫療專業人員的培訓和患者的健康教育，以提高對瘢痕子宮問題的認識。
病因
瘢痕子宮多發生在剖宮產術、子宮畸形矯治術、子宮肌瘤剔除術、子宮角部切除術、子宮破裂修補術、子宮穿孔等手術操作后。特別是古典式的子宮體部剖宮產術和剝除時穿透子宮內膜達宮腔的子宮肌瘤手術，對子宮肌壁的損傷較大，形成的瘢痕范圍寬。臨床上最多見于前次剖宮產。
病理
病理瘢痕
子宮瘢痕部位病理特點各有不同。鏡下形態與取材部位、切面有關。從外壁到內膜可結構改變、紊亂。分層不清晰，層次厚薄不均，纖維間質及肌組織混雜、走行扭曲、不協調。血管網增生或消失，分布不均。可伴有各種變性，早期多水腫及透明變性，中、后期各種退行性變都可能出現，包括透明變性、脂肪變性、纖維素樣壞死等。如伴有出血、血腫和感染，還會有相應的病理形態改變。
子宮臟器與皮膚不同，瘢痕過大，瘢痕疙瘩均屬病理性。瘢痕越大越影響子宮功能，對周圍組織亦會產生影響。瘢痕形成的機制尚未完全清楚。瘢痕組織一般經歷由增生到成熟的較長時間的變化過程。有些肉芽組織可以被周圍正常組織完全吸收而不經歷瘢痕增生過程，如子宮體、子宮下段切口愈合。瘢痕對損傷前組織來說，總是一個不完善的替換。從機械角度看，抗強性減弱；從營養角度看，形成了局部營養物交流的障礙；從功能角度看，伸展、收縮和牽拉力下降，易引起受損組織的畸形及功能障礙。
瘢痕疙瘩是組織過度增生的結果，具有獨特的生長特點，表現為超過傷口邊緣、持續性的組織增生，形成肉眼可見的瘢痕，一般不能自行消退。多認為瘢痕的形成是由于機體炎癥反應，膠原體的合成與降解不平衡、異常黏多糖的出現以及肌纖維細胞的增生所造成。增生性瘢痕中淋巴液減少，局部水腫，可導致瘢痕的肥厚。增生性瘢痕與剖宮產術中切口縫合不當有關，如縫線間的距離太寬或太窄，切口創緣未對齊，或炎癥感染，局部愈合不良等。
子宮下段憩室
子宮下段憩室又稱為“子宮瘢痕缺損”“切口竇道”“瘢痕凹陷”“切口假腔”，亦有統稱為“剖宮產瘢痕缺陷”，是剖宮產術后的遠期并發癥。特指子宮下段剖宮產術后，子宮切口由于各種原因所致愈合缺損。在切口處形成一個與宮腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻礙了經血的引流，積聚于憩室內，導致經期延長等癥狀。B超及宮腔鏡檢查見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室結構，可呈類三角形、漏斗形、囊腫型、不規則腔等，與宮腔相通，內可見暗褐色黏液或積血。另外，憩室內子宮內膜異位、與在位內膜不同步、功能反應不協調等，也可導致異常子宮出血。有時還可見到殘留縫線，止血用的明膠海綿、特殊止血紗布及組織異物反應，表現為多核巨細胞反應、淋巴組織細胞反應、纖維組織增生包裹、肉芽組織結節等。
瘢痕粘連
瘢痕粘連包括子宮膀胱反折腹膜粘連、反折腹膜與大網膜粘連、子宮與大網膜或腹壁粘連、子宮與腸管粘連（腸粘連）等。可導致子宮懸吊、經血排出不暢、月經失調、腹痛、經痛等。大體觀察組織臟器分界不清，相互包繞，可松散粘連也可致密粘連，常形成瘢痕疙瘩。鏡下表現為組織結構紊亂及相應的組織特點。
子宮下段胎盤部位結節（斑塊）
胎盤部位結節和斑塊（placental site nodule and plaque，PSN）為一種良性病變，是妊娠后絨毛外的滋養細胞（中間型滋養細胞）在子宮內殘留所致?？晌挥谧訉m下段或宮頸，少見的可發生在瘢痕部位。PSN多發生在正常妊娠、流產后。與末次妊娠的平均間隔3~8年。肉眼不易發現，一些病例僅在顯微鏡下可見。在子宮內膜表面、淺肌層、宮頸間質中，可見直徑1~4mm單個或多個的界限清楚的結節或斑塊，黃褐色，少數可達2cm。鏡下見，來源于絨毛膜型的中間型滋養細胞形成圓形或卵圓形結節，界限清楚。細胞單個分布或成簇狀、小巢狀。細胞核多退化或模糊，胞質透明、嗜雙色或空泡狀。常伴有大量嗜酸性玻璃樣變的基質和纖維蛋白樣物質沉積。并可見局灶壞死、囊性變及鈣化。
子宮瘢痕部位中間型滋養細胞病變、中間型滋養細胞腫瘤
子宮峽部瘢痕處中間型滋養細胞病變及腫瘤，可形成較大的結節和囊腫，可為前次剖宮產殘留滋養細胞病變，亦可為再次峽部或瘢痕處妊娠產生的病變。包括不典型胎盤部位結節（atypical placental site nodule，a-PSN）、超常胎盤部位反應（exaggerated placental site，EPS）、胎盤部位滋養細胞腫瘤（placental sitetrophoblastic tumor，PSTT）及上皮樣滋養細胞腫瘤（epithelioid trophoblastictumor，ETT）等。
1.不典型胎盤部位結節，是在PSN的基礎上病變擴大，伴有絨毛膜型的中間型滋養細胞增生?？赡苁巧掀?a href="/hebeideji/6733960423775512010.html">滋養細胞腫瘤的早期病變，具有不典型的ETT的腫瘤特點。
2.超常胎盤部位反應，發生在近期峽部（瘢痕部位）妊娠流產后，由種植部位的中間型滋養細胞過度的生理性反應所引起，是妊娠伴發的病變，也可能是一種正常的生理學變異。主要表現為產后反復出血，甚至大出血。鏡下局部具有某些胎盤部位滋養細胞腫瘤的形態特點。
3.胎盤部位滋養細胞腫瘤，具前次妊娠間隔時間數月到數年，最長達18年。前次可為前置胎盤，也可是中間型滋養細胞種植于峽部。大體多表現為息肉狀或向肌層內生長的出血性結節及腫塊。鏡下典型的生長方式為形態單一的單核滋養細胞成片狀、條索狀穿插在平滑肌纖維之間，呈分離性的肌束間浸潤。腫瘤細胞多邊形、圓形、或梭形，胞質較豐富，透亮或嗜酸性?？梢娚贁?a href="/hebeideji/8104855439492952886.html">腱鞘巨細胞瘤。出血壞死較少，伴有纖維素樣物質沉積。
4.上皮樣滋養細胞腫瘤，是由絨毛膜來源的中間型滋養細胞形成的腫瘤，組織學上兼有滋養細胞腫瘤和癌的特征。多發生于子宮頸或子宮下段，臨床特征與PSTT相似。鏡下腫瘤由相對一致的單核滋養細胞組成，呈巢團狀上皮樣的排列。伴有特征性的嗜酸性玻璃樣物質沉積和細胞壞死。壞死嚴重的病例可見壞死物及玻璃樣物質圍繞大小不一的瘤細胞島，形成特征性的地圖狀壞死。
子宮內膜異位及宮頸黏膜異位
子宮峽部瘢痕部位可伴有子宮內膜異位及宮頸黏膜異位，并可形成囊腫，表現為與宮腔不相通的囊性暗區，囊腫可大可小，多小于3cm，少數可達10cm，囊內容物根據囊腫的性質可與憩室相似。有子宮內膜異位的多為巧克力樣或血性液；有宮頸黏膜異位的囊內含黏液。鏡下囊內壁可有內膜樣腺上皮及宮頸黏液腺上皮。也可因囊腫增大，上皮受擠壓變為單層或脫落，亦可看不到上皮，表現為單一的無效腔，內含清淡的組織液。囊壁周圍組織肉芽樣及瘢痕組織增生，可伴有炎癥細胞反應。子宮內膜異位及宮頸黏膜異位可表現為混合性腫塊。腫塊有囊性區也有實性區，囊性區有出血亦可含黏液。囊性區周圍間質組織增生，肉芽體，伴有功能性改變，纖維組織或多或少，有腫瘤樣生長特點。
臨床表現
主要癥狀
子宮瘢痕處血液供應不足、脆性高、收縮性差，肌纖維縮復能力與彈性差。剖宮產次數越多，則原切口處的肌層組織會減少，而瘢痕組織會增多，血液循環不良、纖維化、局部增生，導致子宮切口修復和愈合差。良好愈合的子宮傷口的瘢痕區域隨時間顯著縮小，最終瘢痕變得幾乎無法辨認。愈合不良的瘢痕可能會隨時間增厚。如果愈合不良的情況持續存在，可能會導致子宮形態的長期性改變，例如子宮壁的局部區域可能出現隆起或凹陷。剖宮產術后切口未完全愈合，可導致子宮瘢痕憩室形成，其癥狀包括異常的陰道流血、繼發性不孕以及慢性盆腔疼痛等，這些癥狀的嚴重程度往往與憩室的大小直接相關。
并發癥
妊娠合并瘢痕子宮可出現異位妊娠、瘢痕部位妊娠、前置胎盤、胎盤植入、產后大出血、子宮破裂、胎兒窘迫、新生兒窒息、產道撕裂、急診剖宮產風險增加，需要按照高危妊娠管理。瘢痕子宮破裂最常見于妊娠后子宮在原有瘢痕處發生全層或部分破裂，是瘢痕子宮妊娠的嚴重并發癥。瘢痕子宮破裂分為完全性子宮破裂和部分性子宮破裂。完全性子宮破裂是子宮全層（包括漿膜層）破裂導致宮腔與腹腔相通；部分性子宮破裂是指子宮部分性破裂，包括子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層仍完整。完全性子宮破裂表現為下腹部劇痛，隨后宮縮停止，腹痛暫時緩解，羊水、血液進入腹腔后又出現持續性腹痛，出現面色蒼白、出冷汗、脈搏細數等休克特征。腹部檢查時全腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，壓痛顯著，破口處壓痛更為明顯，可叩及移動性濁音。腹部可清楚觸及胎體，胎動、胎心音消失，而子宮縮小，位于胎兒一側。部分性子宮破裂癥狀較輕，全腹癥狀不明顯，但原切口處可有輕壓痛。
檢查診斷
檢查
超聲檢查
通過超聲可觀察子宮瘢痕的回聲模式、瘢痕大小、邊界清晰度、血管化特征、血流阻力指數、有無異常液體積聚、瘢痕成熟度等特征來判斷瘢痕的愈合情況。良好愈合的瘢痕邊界清晰，與周圍健康肌層形成鮮明對比。在彩色多普勒超聲或能量多普勒超聲檢查中，愈合良好的區域血管化模式正常，血流信號均勻分布，無異常血管增生或紊亂現象。良好愈合的傷口不會形成異常液體積聚，如血腫或血清腫。在超聲圖像上通常不顯示為無回聲或低回聲區域。隨著時間推移，愈合良好的瘢痕將逐漸成熟，其回聲模式更加均勻，質地變得更加柔軟且具有彈性。良好的愈合使子宮傷口的瘢痕區域隨時間顯著縮小，最終瘢痕可能變得幾乎無法辨認。
子宮傷口愈合不佳時會形成較大面積的瘢痕，且瘢痕可能長期存在。在超聲圖像中，愈合不良的瘢痕顯示為邊界不清晰，與周圍健康肌層界限不明顯。當使用彩色多普勒超聲或能量多普勒超聲進行評估時，會發現瘢痕區域的血管化出現異常，表現為異常的血管生成、血流模式亂或血流阻力增加。超聲檢查還可能揭示瘢痕區域或周圍存在異常的液體積聚，如血腫或血清腫，這些在超聲圖像上通常顯示為無回聲或低回聲的區域。愈合不良的瘢痕可能會隨時間增厚。超聲還可能顯示瘢痕區域內部結構的不一致性，包括紋理的不均勻性和可能發生的囊性變化。如果愈合不良的情況持續存在，可能會導致子宮形態的長期性改變，例如子宮壁的局部區域可能出現隆起或凹陷，這些變化在超聲圖像上清晰可見。
磁共振成像
通過MRI觀察以下特征也能了解子宮結構的變化。
（1）子宮體積和子宮腔長度的變化：在術后的MRI圖像中，如果子宮體積和子宮腔長度在術后6周后趨于穩定，通常表明切口正在正常愈合。
（2）子宮內膜的恢復：愈合良好的切口通常伴隨著子宮內膜的恢復，表現為清晰的邊緣和均勻的信號強度，沒有異常的陰影或不規則性。
（3）交界區的連續性：交界區是子宮肌層中的一個低信號強度區域，如果術后MRI圖像顯示交界區的連續性得到恢復，通常是愈合良好的跡象。
（4）有無血腫和水腫：如果術后MRI圖像中沒有發現血腫和水腫跡象，表明切口區域沒有炎癥或并發癥。
（5）增強對比劑的分布：使用增強對比劑（如Gd-DTPA）進行MRI掃描，如果顯示在子宮肌層中分布均勻，沒有局部的不均勻增強，通常表明切口愈合良好。
（6）子宮縫合線區域外觀：在MRI圖像上，如果子宮縫合線區域沒有異常信號，如不規則的邊緣或信號強度的不一致，表明切口愈合正常。
（7）子宮形態和結構整體評估：術后子宮的整體形態和結構應該逐漸恢復到接近術前狀態，沒有明顯的變形或結構異常。
（8）有無炎癥或感染跡象：如果MRI圖像上沒有炎癥或感染的跡象，如周圍組織的信號增強，表明切口愈合過程中沒有并發癥。
如術后切口未完全愈合導致子宮瘢痕憩室形成等，可增加子宮輸卵管造影、宮腔超聲造影以及宮腔鏡檢查等。
診斷
可結合超聲檢查、磁共振成像檢查等觀察瘢痕愈合情況綜合做出判斷。
治療
自然愈合
剖宮產術后，子宮瘢痕的愈合過程可分為三個階段。第一階段為術后半年以內，期間主要以瘢痕纖維結締組織的修復為主；第二階段為6個月至1年，為瘢痕的成熟過程；第三階段時間跨度為2~3年，在這個階段，瘢痕的肌化過程達到最佳的愈合狀態。
手術治療
剖宮產術后切口未完全愈合，可導致子宮瘢痕憩室形成。CSD可能會增加剖宮產術后出現子宮瘢痕妊娠、大出血、兇險性前置胎盤以及子宮破裂等并發癥的風險，對于希望再次妊娠的CSD患者，需進行手術。治療的核心原則是消除憩室、恢復正常的解剖結構、改善患者的臨床癥狀，降低未來妊娠并發癥的發生風險。
宮腔鏡電切術
宮腔鏡電切術是具有時間短、恢復快等優點的微創手術，是治療CSD的首選方式。在手術過程中，通過切開阻礙經血流出的憩室下壁組織，使用電凝手段對憩室內的內膜進行破壞，從而達到改善癥狀的治療效果。此外，手術還可以同時對患者的子宮內膜病變進行診斷和治療，例如子宮內膜息肉等。宮腔鏡電切術適用于剩余子宮肌層厚度（residual myometrium thickness，RMT）達到或超過3mm的CSD患者。需注意的是，宮腔鏡電切術并不能 修復子宮局部的缺損，甚至可能會使子宮瘢痕處更加薄弱，對于再次妊娠的患者更增加了子宮破裂的風險。因此，在手術過程中建議聯合超聲監測，以有效預防子宮穿孔、膀胱損傷及子宮血管損傷等手術并發癥的發生。
瘢痕修補術
瘢痕修補術主要針對那些存在較大瘢痕缺損且RMT較薄又有生育要求的患者。這類手術分為經腹（包括傳統腹腔鏡手術、機器人輔助下腹腔手術以及開腹手術）和經陰道瘢痕修補術。在手術過程中，可以徹底切除憩室，并對子宮前壁下段進行重新縫合。
在腹腔手術中，傳統腹腔鏡手術與機器人輔助下的腹腔手術均展現出廣闊的視野和微創優勢，尤其適用于全面探查盆腔和腹腔的情況。對于一些有生育要求且存在較大缺損的患者，經腹手術可能更為合適。這種方法能夠更好地處理復雜的病變，確保生育功能。在手術過程中，通過對粘連的分離以及利用宮腔鏡透光實驗的手段，可以對子宮瘢痕憩室進行精準定位；采用單極切除和雙層縫合修復的技術，可以有效地降低術后并發癥的風險。
經陰道修復憩室作為一種微創治療CSD的方法，其臨床效果已被證實與腹腔鏡手術相似，成為很多患者的優選方案。尤其在憩室位置較低的情況下，優先考慮采取經陰道手術。這種手術的過程相對復雜，首先需要充分剝離膀胱，并打開膀胱與陰道之間的間隙，隨后準確識別出膀胱峽部的膨出，接著切除缺損部分并進行雙層縫合修復。與腹腔鏡手術相比，經陰道手術在整體成本和手術時間上具有明顯優勢，有助于減輕患者的經濟負擔和縮短術后恢復時間。然而，這一手術方法要求術者具備豐富的陰式手術經驗，以確保在操作過程中能準確定位與處理憩室，避免損傷周圍臟器。
開腹手術雖然在處理重度粘連和憩室較大患者方面具有一定的應用價值，但由于其創傷性較大且恢復時間較長，臨床上已不再作為首選方案。
預防
1.倡導自然分娩。樹立自然分娩的正確理念和信心，均衡飲食，適當運動，控制孕期體重增長及胎兒體重；減少對胎兒的刺激，減少胎兒臍帶纏繞、臍帶扭轉、臍帶打結等機會，盡量減少需要剖宮產的因素。
2.孕前慎做子宮黏膜下肌瘤挖除手術。子宮肌瘤一般為良性腫瘤，生長速度慢，如果沒有醫學指征，不需手術，可長期隨訪觀察。
3.孕前進行醫學評估與咨詢，以評估子宮瘢痕愈合情況，通過B超監測子宮下段肌層厚度。加強對醫療專業人員的培訓和患者的健康教育，以提高對瘢痕子宮問題的認識。
相關病例
2026年2月17日，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院南崗院區迎來該院首個馬年寶寶，這名 3370 克的健康男嬰由 34 歲的產婦張女士（化名）經陰道自然分娩誕下，張女士因 “前次剖宮產史、妊娠糖尿病合并瘢痕子宮” 被當地醫院評估為 “極高危妊娠”，此次分娩也是該院一次高危妊娠的成功救治案例。
參考資料 >
關于疤痕子宮.微信公眾平臺.2026-02-11
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