子宮內膜息肉（endometrial polyp），是局灶性子宮內膜向宮腔內生長形成的贅生物，是婦科較為常見的疾病，可發生于青春期后任何年齡，好發于40~49歲，絕經后女性發生率明顯增加。
子宮內膜息肉是因雌激素絕對或相對增多使局部子宮內膜腺體及間質增生所致，或因炎癥等因素的作用而形成，由內膜腺體及間質組成的腫塊，并向宮腔內突起。子宮內膜息肉可分為非功能性與功能性兩種。80%為非功能性內膜息肉，20%為功能性內膜息肉。子宮內膜息肉臨床表現不盡相同，以異常子宮出血、不孕、陰道流液及腹痛為主要癥狀，部分患者無癥狀，癥狀的差異對患者的影響也不同。在生育期婦女可造成不孕，也有些患者無任何臨床癥狀。一半以上的子宮內膜息肉患者會出現異常子宮出血。
根據病史、癥狀、婦科檢查和陰道超聲檢查，可做出子宮內膜息肉的初步診斷。確診需在宮腔鏡下切除子宮內膜息肉并行組織病理學檢查。對于無臨床癥狀，直徑<1cm的子官內膜息肉，可觀察隨診；對于直徑較大，突出于宮口外的子宮內膜息肉，多發息肉，或是合并不孕癥時，應該切除治療。對于有臨床癥狀的子宮內膜息肉以及絕經后的息肉，應該切除并進行病理檢查。子宮內膜息肉切除后的復發率為25％～43.6％，并隨著隨訪時間的延長而升高。絕經前子宮內膜息肉患者切除術后第1年的復發率為6.19％，第2年的復發率為19.23％，絕經后子宮內膜息肉患者復發率較低。
分型
子宮內膜息肉可分為非功能性與功能性兩種。80%為非功能性內膜息肉，對卵巢激素不敏感，無周期變化，是由未成熟子宮內膜組成，其周圍正常的內膜可以有周期變化；功能性息肉對雌孕激素有反應，有周期性改變，可隨月經脫落。20%為功能性內膜息肉，對雌激素及孕激素均有反應，有周期性變化，月經前呈分泌反應，非功能性息肉對雌激素反應，但對孕激素無反應，大部分腺體呈增生狀態。腺肌瘤型息肉少見，息肉間質含平滑肌纖維，表面覆蓋單層內膜上皮，多數有蒂與肌壁相連。
病因
病因
子宮內膜息肉其病因目前尚不明確。
發病機制
子宮內膜息肉起因于內膜腺體及間質的過度增殖生長，并突出于內膜表面。息肉內部有血管，有些還帶有平滑肌纖維。子宮內膜息肉是造成異常子宮出血的常見原因，以良性居多，偶見惡性息肉生長。息肉可單發或多發，大小不一，有時可增大至數厘米。子宮內膜息肉具有雌孕激素受體，但對孕激素反應通常較弱或無反應，因此息肉組織可持續的增長。雌激素的刺激是造成子宮內膜息肉的主要原因，其他如肥胖、乳腺癌患者使用他莫昔芬以及絕經后使用雌激素替代治療也會增加子宮內膜息肉的風險。
流行病學
可發生于青春期后任何年齡，好發于40~49歲，絕經后女性發生率明顯增加。育齡期、圍絕經期及絕經后人群總體患病率為7.8%~34.9%，子宮內膜息肉分別占絕經前、絕經后異常子宮出血的10%～40%和10.1～38.0%。子宮內膜息肉發病年齡跨度較大，從育齡期至絕經后均可發病，不同年齡階段臨床表現各異，對患者的影響也不盡相同。
病理生理學
組織學上子宮內膜息肉是由過度增生的內膜組織表面覆蓋上皮組織構成，內部有不等量的內膜腺體、間質與血管?？捎械?，也可基底較寬，約20%為多發，少見有惡變。有的息肉蒂很長，息肉脫出至宮頸口。
子宮內膜息肉好發于宮底部、宮角或子宮后壁，病變位于子宮內膜內，可以是單個或多個，呈舌形或橢圓形，形狀及大小變化較大。鏡下表現：子宮內膜息肉表面覆蓋上皮細胞，其下為增生的子宮內膜，根部可見粗大的供養血管，中央為黏膜下層及結締組織，息肉內部可因腺體擴張或囊性變而形成無回聲結構。厚壁血管、間質纖維化、腺體擴張。
臨床表現
子宮內膜息肉臨床表現不盡相同，以異常子宮出血、不孕、陰道流液及腹痛為主要癥狀，部分患者無癥狀，癥狀的差異對患者的影響也不同。在生育期婦女可造成不孕，也有些患者無任何臨床癥狀。一半以上的子宮內膜息肉患者會出現異常子宮出血。異常子宮出血的原因中21%~39%為子宮內膜息肉，但在接受B超或內診檢查時偶然發現息肉。95%的子宮內膜息肉是良性的。絕經后的子宮內膜息肉以及合并出血的子宮內膜息肉惡性可能較高。息肉的大小和惡性程度并無直接的關聯，但較大的息肉仍應考慮惡變的風險并切除。國外研究顯示，不孕的人群子宮內膜息肉的發生率較高，接受息肉切除后其受孕率顯著提高。子宮內膜息肉是否增加自然流產的風險目前并無定論。
檢查診斷
診斷原則
根據病史、癥狀、婦科檢查和陰道超聲檢查，可做出子宮內膜息肉的初步診斷。確診需在宮腔鏡下切除子宮內膜息肉并行組織病理學檢查。超聲檢查是最常用的子宮內膜息肉的檢查方法，宮腔鏡檢查及鏡下活組織病理學檢查是診斷子宮內膜息肉的金標準。
檢查項目
B超檢查
傳統的診斷方法是B超檢查，提示子宮腔內強回聲光團?？稍谥币曄驴吹阶訉m內膜息肉，提高了診斷率，對子宮內膜息肉發生的部位、大小及數目能夠做出準確的判斷，同時可以刮取少許子宮內膜送病理檢查，既對子宮內膜息肉的性質做出準確的診斷，又不損傷正常的子宮內膜，安全可靠，避免惡性病變的漏診，是子宮內膜息肉診治的標準。
超聲聲像
1.二維超聲顯像：內膜可有不同程度增厚，回聲不均勻，宮腔內單發或多發中等或稍高回聲團，可呈水滴狀、梭形或橢圓形，病灶部位宮腔線變形但內膜基底線正常。部分帶蒂息肉可以通過擴張的宮頸管突向子宮頸外口或陰道內。息肉發生囊性變時其內可見無回聲區。
2.彩色多普勒血流成像：條狀彩色血流信號自息肉蒂部至息肉內，呈中等阻力動脈血流頻譜。
3.三維超聲成像：宮腔內回聲較強的區域，形態規則，邊界清晰。內膜倒置三角形的形態不受影響，息肉只發生在倒置三角形區域之內，內膜基底層邊界完整，宮腔內看到分離間隙（圖3-1-4A）。常規檢查無法判斷的病例還可以采用宮腔生理鹽水造影。
4.超聲造影：內膜息肉開始增強時間等于或稍晚于子宮肌層，早于子宮內膜，從根部的滋養血管向息肉內部整體快速增強，增強強度與子宮肌層基本一致，高于子宮內膜增強水平。繼發囊性變時，增強早期可見不均勻增強，并見蜂窩狀無灌注區。
鑒別診斷
1.子宮內膜增生過長：僅表現為內膜增厚，沒有局灶性占位等聲像圖改變，內部多顯示為星點狀血流信號。超聲造影時增生的結節樣子宮內膜與正常子宮內膜同時顯影，呈等增強。
2.黏膜下肌瘤：從子宮壁突向宮腔的類圓形低回聲團塊，邊界清晰，基底部起源于肌層，內膜受壓常常呈球形缺損，CDFI顯示團塊周邊半環狀血流信號，呈中等阻力動脈血流頻譜。超聲造影顯示有蒂的黏膜下肌瘤蒂部血管首先增強，并伸入宮腔，再顯示由其分支血管包繞肌瘤周邊并進入瘤內，瘤體呈均勻性增強；無蒂的黏膜下肌瘤則表現為基底部出現枝狀或叢狀滋養血管的增強，并迅速向宮腔內膜側的瘤體充盈。
3.子宮內膜癌：內膜基底線不清，病灶邊界不清，血供豐富。早期常規超聲檢查多無異常，或僅有內膜增厚。超聲造影多無灌注異常。隨著癌腫浸潤進展，中晚期內膜癌超聲造影顯示明顯的灌注異常。增強早期，病變的內膜組織顯示快速高增強，開始增強時間、達峰時間明顯早于周圍正常肌層。消退時，癌腫區域造影劑減退快，呈相對低增強，與周圍正常肌層分界相對清晰。
女性不孕的主要原因包括：卵巢因素、輸卵管因素、子宮因素、盆腔環境因素等。在以上各種因素中，宮腔因素是引起女性不孕的重要原因之一。由宮腔病變導致的不孕占女性不孕的6.9%，其中常見的宮腔病變就包括子宮內膜息肉。
治療
子宮內膜息肉的治療包括觀察(期待治療)、藥物治療、手術治療。不同人群對于生育需求不同、治療方案不盡相同，應進行個體化管理。
子宮內膜息肉的手術治療
手術治療是子宮內膜息肉的主要治療方法。官腔鏡手術設備及器械包括能量器械及非能量器械，前者包括雙極電切環、單極電切環，后者包括5Fr微型器械、組織粉碎回收一體系統、冷刀器械等，官腔鏡下子宮內膜息肉切除術除傳統的電切術外，隨著新器械、設備的研發，目前有多種切除方法，需根據息肉的大小、部位、有無生育需求、不同年齡、醫療單位及術者技術水平等選擇，可在門診或住院、麻醉或非麻醉下采用不同方法進行息肉切除術。
官腔鏡下子宮內膜息肉電切術
電切系統分雙極和單極，雙極相對安全。用電切環切割息肉是治療子宮內膜息肉的主要方式，尤其位于官底或基底寬及較大的子宮內膜息肉，需住院麻醉后手術。優點為可將息肉一次全部切凈，減少息肉復發的機會，同時改善癥狀。缺點為電切對子宮內膜可能有一定的損傷，對有生育需求的患者要注意切割的深度。
官腔鏡下微型器械子宮內膜息肉切除術
官腔鏡直視下通過微型器械(如微型剪刀、異物鉗或活檢鉗、息肉圈套器等)直接剪切、鉗夾等方式將息肉切除取出。一般適用于息肉直徑<1cm且非多發者。優點為可在門診非麻醉下完成息肉切除，對于未婚或絕經后陰道萎縮者可不放置窺器完成操作。但該方式受醫院器械種類、術者操作技術及息肉位置的影響。多發息肉、息肉基底寬、膨宮效果不佳時不建議采用該方法。
官腔鏡下子宮內膜息肉粉碎器切除術
官腔鏡粉碎器又稱為組織粉碎及回收一體系統，通過快速旋轉的刀片將子宮內膜息肉切碎，同時通過相連的負壓抽吸管將組織碎片吸出官腔。優點為手術時問短、出血少、無電熱損傷等，抽吸出組織碎片可用于病理組織學檢查。缺點是不能對手術中出血的血管進行電凝。官腔鏡下粉碎器鏡體外周孔徑分為6.25mm、8mm，可利用6.25mm孔徑官腔鏡下粉碎器在無窺器、不破壞處女膜情況下行陰道內鏡手術。
官腔鏡聯合激光子宮內膜息肉切除術
官腔鏡下激光切除子宮內膜息肉逐漸應用于臨床。根據激光器光源分為氣體激光，如CO：激光、氬激光；半導體激光(固體激光)，如鉺激光、銩激光、鈥激光等。優點為熱損傷小、手術精準，此外還能刺激基底細胞遷移、促進組織損傷愈合。研究表明官腔鏡聯合激光子宮內膜息肉切除術的手術時間、出血量、并發癥發生率、復發率均小于官腔鏡電切術心，具有較好的安全性和臨床療效。但現有研究較少，多數醫療機構尚不能開展，還需更進一步臨床研究證實其安全性、有效性以及是否對病理診斷產生影響。
不同人群子宮內膜息肉的處理
絕經前有生育需求
合并不孕癥的子宮內膜息肉
子宮內膜息肉可能通過機械性阻塞、子宮內膜炎癥反應、子宮內膜容受性降低等導致不孕。原發及繼發不孕癥患者子宮內膜息肉檢出率分別為3.8％～38.5％和1.8％～17％心1|，復發性流產患者檢出率高達15％～50％心2I。子宮內膜息肉與許多疾病并發或繼發，如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮黏膜下肌瘤、輸卵管積水等。對于不孕癥患者應仔細分析，明確導致不孕癥的因素，同時追查子宮內膜息肉的發病因素，比簡單地去除息肉更為重要。
不同部位子宮內膜息肉是否影響妊娠，按照息肉定位進行分析，后壁息肉、子宮一輸卵管交界息肉、多發性息肉、前壁和側壁息肉切除術后妊娠率(93％為自然妊娠)分別為54.17％、46.67％、33.33％、19.05％，提示后壁息肉切除術后妊娠率提升最高。另有Yanaihara等。24o納入230例接受官腔鏡子宮內膜息肉切除術的患者分析發現，子宮一輸卵管交界息肉、多發性息肉、子宮后壁息肉、側壁息肉、前·31·壁息肉切除術后，經促排卵指導同房自然受孕或人工授精的妊娠率分別為57.4％、40.3％、28.5％、18.8％、14.8％，提示子宮一輸卵管交界息肉切除術后妊娠率提升最高。因此，對于子宮內膜息肉合并不孕癥患者，以后壁息肉、子宮一輸卵管交界息肉切除術后妊娠率提升最高，術后無論輔助生殖技術還是自然妊娠，可明顯提高其妊娠率。
對于不孕癥患者擬進行輔助生殖技術前，經陰道超聲監測、宮腔聲學造影、子宮輸卵管造影術檢查提示官腔占位并疑似子宮內膜息肉時，應在助孕前考慮官腔鏡檢查及子宮內膜息肉去除術。行體外受精一胚胎移植(IVF—ET)的不孕癥患者接受子官內膜息肉切除術可提高臨床妊娠率(由41％提高至63％)及活產率(由26％提高至40％)心5|。關于輔助生殖技術過程中凍融胚胎移植子宮內膜準備方案問題，wang等。26。納入官腔鏡下子宮內膜息肉切除術后960個凍融胚胎移植周期，研究發現，促性腺激素釋放激素激動劑一激素替代方案(GnRH-a-HRT，94例)息肉復發率為2.13％，顯著低于HRT(423例，6.15％)、自然周期(418例，6.7％)、促排卵(25例，4％)方案，4種方案的妊娠率分別為51.09％、50.52％、51.03％、54.17％，早期妊娠丟失率分別為10.64％、14.71％、8.54％、7.69％和活產率分別為40.22％、31.81％、38.46％、50％，差異均無統計學意義，提示GnRHa—HRT方案用于子宮內膜息肉患者的凍融胚胎移植可以降低息肉的復發率，不影響妊娠率、活產率。
不合并不孕癥的子宮內膜息肉
對于無癥狀、不合并不孕癥有生育需求的子宮內膜息肉患者，若存在子宮內膜息肉發病及惡變的高危因素，建議行官腔鏡手術治療，無發病高危因素及惡變高危因素者，考慮是否存在假性息肉、功能性息肉可能，可選擇觀察(期待治療)、藥物治療(孕激素后半周期治療)，治療周期不超過3個周期，治療過程中若出現癥狀、息肉未消退者建議手術治療。
絕經前無生育需求
無癥狀的子宮內膜息肉
育齡期子宮內膜息肉患者約10％為體檢時超聲檢查偶然發現。對于息肉直徑<1cm，并且無癥狀、未婚或未育的年輕患者，可期待治療，Okamura等心刊納入424例育齡期子宮內膜息肉患者觀察時間54.8～79.o天發現，6.6％子宮內膜息肉自然消退(28／424)，息肉大小<4.9mm、5.0～9.9mm、10.0～14.9mm、15.0～19.9mm、>20.0mm自然消退率分別為11.9％、16.5％、2.8％、1.4％、o.o％；另有研究也發現，子宮內膜息肉<10mm、10～20mm、>20mm自然消退率分別為57％(16／28)、39％(11／28)、4％(1／28)舊8|，以上研究均提示子宮內膜息肉自然消退率與息肉大小相關，息肉<1em具有較高的自然消退率。
有癥狀的子宮內膜息肉
有癥狀的子宮內膜息肉治療原則為去除病灶、改善癥狀、減少復發、預防惡變，可采取手術治療或手術聯合藥物治療。對于存在子宮內膜增生或惡變高危因素的子宮內膜息肉患者，官腔鏡術中應注意對可疑增生或惡變的病灶進行定位切除，病理確認是否存在子宮內膜增生及子宮內膜癌，術后根據病理結果進行藥物治療或手術治療。
對于無生育需求、伴有月經過多或貧血的子宮內膜息肉患者，息肉切除的同時切除部分或全部內膜，減少息肉復發及經量過多復發的風險。對于合并子宮腺肌病、子宮肌瘤、官腔較大患者，行保留子宮治療效果不佳者可考慮行子宮切除術。
絕經后
絕經后子宮內膜息肉惡變率為1.41％～15.38％，惡變的高危因素有：絕經后出血癥狀、年齡>60歲、伴有代謝綜合征、應用他莫昔芬、息肉直徑>1cm等。對于絕經后子宮內膜息肉患者，調整年齡因素后有絕經后出血癥狀的息肉患者惡變率為無出血癥狀者的3.71倍。18I。對于有癥狀的絕經后子宮內膜息肉患者更應警惕癌變可能。絕經后子宮內膜息肉建議官腔鏡手術治療，手術治療的重點在于治療的徹底性，切除子宮內膜息肉切割深度需達子宮內膜淺肌層。術后病理若為良性病變，繼續觀察隨訪；若為惡性，按照子宮內膜癌治療流程處理。
預防
口服避孕藥口服避孕藥具有抑制子宮內膜生長、預防息肉復發的作用，適用于育齡期短期內無生育要求、病理類型為非功能性息肉或功能性息肉的子宮內膜息肉患者預防復發的治療。shen等。32o進行一項單中心大樣本回顧性隊列研究，納入312例20～45歲行官腔鏡下子宮內膜息肉切除術的患者，分為對照組(術后未進行治療，42例)、LNG.Ius組(156例)與口服避孕藥組(療程3個周期，114例)，隨訪1年發現口服避孕藥組(5.26％)和術后放置LNG—IuS組(2.56％)復發率均低于未治療組(14.28％)。然而延長口服避孕藥的使用時問是否能夠改善子宮內膜息肉患者復發尚待進一步臨床研究證實。
LNG—IusLNG—Ius適用于已完成生育或近期無生育要求的子宮內膜息肉患者預防復發的治療，對于病理類型為非功能性息肉、功能性息肉或他莫昔芬相關性子官內膜息肉患者均可選擇LNG—IuS。wang等∞叫納入451例行官腔鏡下息肉切除術的絕經前女性患者，術后每6個月行陰道超聲監測評估子宮內膜息肉的復發情況，研究發現LNG—Ius組(144例)和觀察組(307例)術后第1年復發率分別為1.39％和6.19％，術后第2年復發率分別為5.41％和19.23％。國內亦有相關研究顯示，LNG.Ius可降低子宮內膜息肉復發。
預后
子宮內膜息肉切除后的復發率為25％～43.6％，并隨著隨訪時間的延長而升高。絕經前女性息肉切除術后復發率較高，研究提示。絕經前子宮內膜息肉患者切除術后第1年的復發率為6.19％，第2年的復發率為19.23％，絕經后子宮內膜息肉患者復發率較低。子宮內膜息肉復發的高危因素包括年齡≥35歲、肥胖、多發息肉(息肉數量≥2個)、息肉直徑≥2cm、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合癥、慢性子宮內膜炎等。
子宮內膜息肉切除術后復發的預防可選擇孕激素類藥物、口服避孕藥、術后放置左炔諾孕酮官內緩釋系統(LNG—Ius)、GnRH_a。需結合患者高危因素、生育需求、不同病理類型等選擇不同的治療方式。
孕激素類藥物孕激素類藥物包括地屈孕酮、黃體酮膠囊、微?；S體酮等。適用于育齡期有生育要求、圍絕經期或口服避孕藥禁忌、病理類型為非功能性息肉或功能性息肉的子宮內膜息肉患者預防復發的治療。研究中納入了94例23～64歲官腔鏡下息肉切除術后的子宮內膜息肉患者，隨機分為治療組(49例)和對照組(49例)，治療組在官腔鏡術后1周給予地屈孕，后續每月經周期第5天服用地屈孕酮，療程4個周期。對照組隨訪觀察，不予孕激素治療，于治療1年后隨訪復發情況，發現治療組復發率低于對照組(2.04％vs12.24％)。然而孕激素類藥物文獻報道相對較少，具體使用劑量、療程仍有待研究。
歷史
通過對213例子宮內膜息肉的回顧性分析，探討子宮內膜息肉的病因、診斷及處理。
1993年1月~2001年12月通過手術病理診斷的213例子宮內膜息肉病歷，患者平均年齡49.1歲（26~82歲），3例（1.4%）有激素替代的歷史；10例（4.7%）為乳腺癌術后服用三苯氧胺，56例絕經后患者中，24例（42.9%）絕經后出血；32例（57.1%）無癥狀，僅通過超聲或手術后發現，157例未絕經患者中，57例（36.3%）有不規則出血癥狀；53例（33.8%）周期正常，但經量增多；47例（29.9%）月經正常，經超聲診斷率為65.3%（130/199），刮宮診斷率為30.0%（18/60），病理報告165例（77.5%）合并正常內膜；24例（11.3%）合并存在子宮內膜單純增生；6例（2.8%）合并存在子宮內膜復合增生；3例（1.4%）并子宮內膜非典型增生；2例（0.9%）合并子宮內膜癌；1例（0.5%）合并低度惡性子宮內膜間質肉瘤。
通過對278例子宮內膜息肉患者行宮腔鏡下息肉電切術，術后患者復發率及治愈率顯著高于宮腔鏡定位后刮宮治療的患者。宮腔鏡激光汽化切除術的子宮內膜息肉患者具有住院時間短、并發癥少、費用低等特點。子宮內膜切除術從根本上解決息肉復發的問題，但該方法僅適用于有孕激素治療禁忌或無生育要求的患者，絕經患者對其接受程度和滿意度分別為90%和84%。
結論為子宮內膜息肉是一種常見的宮腔內良性病變，常表現為異常出血，也可無癥狀，常與子宮內膜的增生或子宮內膜癌前病變合并存在。婦科陰道超聲監測作為無創性檢查，可提示內膜息肉的存在，宮腔鏡是診斷內膜息肉的金標準，處理首選宮腔鏡下內膜息肉摘除。
參考資料 >