佝僂病（rickets）是由于兒童維生素D缺乏和（或）鈣攝入量過(guò)低導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常、生長(zhǎng)板和類(lèi)骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病。
佝僂病的病因是由于嬰幼兒、兒童、青少年體內(nèi)維生素D不足，還存在其他病因如遺傳等。佝僂病主要的特征是生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干端軟骨板和骨組織鈣化不全，維生素D不足使成熟骨鈣化不全。佝僂病的高危人群是2歲以內(nèi)嬰幼兒，可以通過(guò)攝入充足的維生素D得以預(yù)防。
重度佝僂病的發(fā)病率逐年降低，但是北方佝僂病患病率高于南方，輕、中度佝僂病發(fā)病率仍較高。在中國(guó)，北方佝僂病患病率高于南方。
佝僂病可以在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可能首發(fā)表現(xiàn)為低鈣驚厥、生長(zhǎng)遲緩、萎靡、易激惹等癥狀。
分型
佝僂病根據(jù)發(fā)病誘因不同，可以劃分為維生素D缺乏性、依賴性、家族性抗維生素D型佝僂病、肝性佝僂病和腎性佝僂病。
維生素D缺乏性佝僂病
營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏是引起佝僂病最主要的原因，是由于兒童體內(nèi)維生素D不足導(dǎo)致鈣和磷代謝紊亂、生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端生長(zhǎng)板和骨基質(zhì)礦化不全，表現(xiàn)為生長(zhǎng)板變寬和長(zhǎng)骨的遠(yuǎn)端周長(zhǎng)增大，在腕部擴(kuò)大及軟骨關(guān)節(jié)處呈串珠樣隆起、軟化的骨干受重力作用及肌肉牽拉出現(xiàn)畸形等。
維生素D依賴性佝僂病
該種類(lèi)型佝僂病較為少見(jiàn)，主要是由于腎臟中缺少一種特殊性酶，導(dǎo)致體內(nèi)無(wú)法正常合成維生素D所致，屬于遺傳性疾病，不過(guò)遺傳幾率較低。
家族性抗維生素D型佝僂病
該類(lèi)型佝僂病同樣具有遺傳性，病因較為復(fù)雜，與某些先天性基因異常有關(guān)，呈家族聚集性發(fā)作特點(diǎn)。又稱家族性低磷血癥或腎性低血磷性佝僂病，是一種腎小管遺傳缺陷疾病，發(fā)病率約為1：25000。該病主要是位于x染色體上的基因出現(xiàn)突變，導(dǎo)致腎小管重吸收磷減少所致，腸道吸收鈣磷不良，血磷降低對(duì)維生素D無(wú)反應(yīng)的佝僂病和骨質(zhì)疏松癥。
肝性佝僂病
肝性佝僂病主要由于各種肝臟疾病導(dǎo)致肝功能不良，使25-（OH）D3?生成障礙，伴有膽道阻塞，不僅會(huì)影響維生素D的吸收，而且因鈣皂形成，進(jìn)一步抑制鈣的吸收，從而出現(xiàn)低血鈣及佝僂病。
腎性佝僂病
腎性佝僂病是指，腎功能受損導(dǎo)致低鈣血癥，維生素D不能被活化，出現(xiàn)鈣、磷代謝紊亂，維生素D缺乏性佝僂病，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，病理性骨折等，多發(fā)生于慢性腎臟病患者。
病因
基本病因
發(fā)病機(jī)制
維生素D缺乏性佝僂病可以看成是機(jī)體為維持血鈣水平兒對(duì)骨骼造成的損害。長(zhǎng)期嚴(yán)重維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷減少和低血鈣癥，以致甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)，PTH分泌增加以動(dòng)員骨鈣釋出，使血清鈣濃度維持在正常或接近正常水平；但PTH同時(shí)也抑制腎小管重吸收磷，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的鈣、磷代謝失調(diào)，特別是嚴(yán)重低血磷的結(jié)果；內(nèi)環(huán)境中的鈣磷乘積降低，導(dǎo)致鈣在骨骼組織上的沉積障礙。細(xì)胞外液鈣、磷濃度不足破壞了軟骨細(xì)胞正常增殖、分化和凋亡的程序；鈣化管排列紊亂，使長(zhǎng)骨鈣化帶消失、骺板失去正常形態(tài)，參差不齊；骨基質(zhì)不能正常礦化，成骨細(xì)胞代償增生，堿性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積于干骺端，骺端增厚，向外膨出形成“串珠”“手足鐲”。骨膜下骨礦化不全，成骨異常，骨皮質(zhì)被骨樣組織替代，骨膜增厚，骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)疏松癥，負(fù)重出現(xiàn)彎曲；顱骨骨化障礙而顱骨軟化，顱骨骨樣組織堆積出現(xiàn)“方顱”。臨床即出現(xiàn)一系列佝僂病癥狀和血生化改變。
流行病學(xué)
患病率
嬰兒佝僂病發(fā)病率一般在20%左右。2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤其是6-18個(gè)月的嬰兒，是發(fā)生維生素D缺乏性佝僂病的高危人群；在中國(guó)，由于北方日照時(shí)間短，加上戶外活動(dòng)時(shí)間短，佝僂病的發(fā)生率高于南方。該病無(wú)傳染性。
防治情況
自國(guó)家大力推廣佝僂病防治工作以來(lái)，嬰兒食品、乳類(lèi)維生素D含量增加，佝僂病發(fā)病率逐年降低，重癥佝僂病大幅減少。
死亡率
佝僂病雖極少直接危及生命,但由于其發(fā)病緩慢,且未引起足夠的重視,一旦發(fā)現(xiàn)明顯的癥狀,機(jī)體抵抗力已經(jīng)很低了。佝僂病患兒如合并腹瀉、肺炎,病情較重,病程較長(zhǎng),死亡率較高。
病理生理學(xué)
維生素D缺乏性佝僂病的主要病理改變?yōu)楣菢咏M織增生、骨基質(zhì)鈣化不良等骨骼改變。由于骨基質(zhì)不能正常礦化，成骨細(xì)胞代償性增生，堿性磷酸酶分泌增多。骨樣組織在干骺端堆積，干骺端增厚，向兩側(cè)膨出，形成“珠子”和“手足鐲”。骨膜下骨礦化不完全，成骨異常，骨膜增厚，骨皮質(zhì)變薄；顱骨骨化障礙和顱骨軟化，顱骨出現(xiàn)“方顱”。
臨床表現(xiàn)
佝僂病多見(jiàn)于嬰幼兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。佝僂病的初期沒(méi)有典型的表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)顱骨軟化、方顱、雞胸、膝外翻或者O型腿等骨骼改變。
?本病在臨床上分為四期，如下表所示。
初期（早期）
6個(gè)月以內(nèi)，特別是3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒，多出現(xiàn)神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、多汗、枕禿等。
此期常無(wú)骨骼病變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊；血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高。
活動(dòng)期
當(dāng)病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)PTH功能亢進(jìn)和鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。
6月齡以內(nèi)嬰兒佝僂病以顱骨改變?yōu)橹鳎斑吘壾洠B骨薄，輕按有“乒乓球”樣感覺(jué)。
6月齡以后，骨縫周?chē)嗫捎衅古仪驑痈杏X(jué)，但額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚。
至7～8個(gè)月時(shí)，頭型變成“方顱”，頭圍也較正常增大。骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可觸及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，稱佝僂病串珠；嚴(yán)重者，在手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。
1歲左右的小兒可見(jiàn)到胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形。嚴(yán)重佝僂病的小兒，膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內(nèi)陷，胸廓的下緣可形成一水平凹陷，稱作肋膈溝或郝氏溝。
1歲后，由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，開(kāi)始站立與行走后雙下肢負(fù)重，可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴(yán)重膝內(nèi)翻（“O”形）或膝外翻（“X”形）樣下肢畸形。患兒會(huì)因韌帶松弛可致脊柱畸形。嚴(yán)重低血磷使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉松弛，肌張力降低和肌力減弱。
恢復(fù)期
以上任何期經(jīng)治療或日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。血鈣、磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶需1～2月降至正常水平。治療2～3周后骨骼X線改變有所改善，后逐漸恢復(fù)正常。
后遺癥期
多見(jiàn)于2歲以后的兒童。因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形，如O型腿、X型腿、雞胸等。無(wú)臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。
診斷
診斷原則
要解決是否有佝僂病、如有屬于哪個(gè)期、是否需要治療。正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。應(yīng)注意早期的神經(jīng)應(yīng)激性增高的癥狀無(wú)特異性，如多汗、煩鬧等，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷準(zhǔn)確率較低；骨骼的改變可靠；血清25-（OH）D3水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但很多單位不能檢測(cè)。血生化與骨骼X線檢查為診斷的可靠指標(biāo)。
綜合患兒病史、臨床表現(xiàn)及必要檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。
病史診斷
體格檢查
如發(fā)現(xiàn)顱骨軟化、方顱、肋串珠、O型腿、膝外翻等典型骨骼畸形，可初步診斷此病。
血生化檢查
血清25-（OH）D3：是維生素D缺乏和佝僂病早期診斷的主要依據(jù)。
血清鈣、血磷、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶：通常患者血鈣、血磷均降低，堿性磷酸酶、甲狀旁腺素高，對(duì)于診斷佝僂病有提示作用。
影像學(xué)檢查
骨骼X線片可以進(jìn)一步明確診斷。活動(dòng)期佝僂病常規(guī)干骺端X光可見(jiàn)臨時(shí)鈣化帶模糊消失，干骺端寬或杯囗狀，邊緣不整呈云絮狀，毛刷狀，骨軟骨加寬。
鑒別診斷
與佝僂病的體征的鑒別
與佝僂病體征相同但病因不同的鑒別
治療與綜合管理
一般治療
加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證足夠奶量，及時(shí)添加輔食。
堅(jiān)持戶外活動(dòng)，增加日照時(shí)間，平均戶外活動(dòng)時(shí)間不低于1小時(shí)，注意6個(gè)月以下嬰兒避免直接暴曬于陽(yáng)光下。
藥物治療
不主張采用大劑量維生素D治療，治療的原則應(yīng)以口服為主，一般劑量為每日50-100μg（2000-4000IU），連服1個(gè)月后，改為400-800IU/d。口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，維生素D 15-30萬(wàn)IU〔3.75-7.5mg)/次，肌注1次，1個(gè)月后再以400—800IU/d維持。用藥期間強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性，建議初始治療滿1個(gè)月時(shí)復(fù)查血清鈣、磷、堿性磷酸酶水平；滿3個(gè)月時(shí)復(fù)查血清鈣、磷、鎂、堿性磷酸酶、PTH、25-(OH)D3水平以及尿液鈣/肌酸酐比值，并復(fù)查骨骼X線；滿1年及此后每年監(jiān)測(cè)血清25-(OH)D3?。
其他治療
手術(shù)治療
孩子存在明顯O型腿、膝外翻等嚴(yán)重的骨骼畸形應(yīng)當(dāng)骨科就診，評(píng)估后必要時(shí)采用外科手術(shù)矯正畸形。
預(yù)防
維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病預(yù)防要從母孕期開(kāi)始，特別關(guān)注嬰幼兒期，并持續(xù)至青春期。
胎兒期的預(yù)防
母親懷孕期間多于戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含維生素D、鈣、磷的食物。
在妊振的后3個(gè)月，應(yīng)該補(bǔ)充維生素D，每天800-100IU，口服鈣劑。
防治妊娠并發(fā)癥，對(duì)患低鈣血癥或骨軟化癥的孕婦需要積極治療。
0-18歲的預(yù)防
早產(chǎn)兒的預(yù)防
對(duì)于早產(chǎn)兒，尤其是出生體重<1800-2000g的小早產(chǎn)兒，母乳強(qiáng)化劑或者早產(chǎn)兒專(zhuān)用配方奶的使用對(duì)維持骨骼正常礦化，預(yù)防佝僂病的發(fā)生十分重要；注意堿性磷酸酶活性及血磷濃度的定期監(jiān)測(cè)，出院后仍需定期進(jìn)行隨訪；當(dāng)患兒體重>1500g并且能夠耐受全腸道喂養(yǎng)，經(jīng)口補(bǔ)充維生素D?800IU/d，最大量1000IU/d， 3個(gè)月后改為維生素D?400-800IU/d。
預(yù)后
大多數(shù)維生素D缺乏性佝僂病患兒，通過(guò)及時(shí)、足療程給予補(bǔ)充維維生素D后，恢復(fù)良好，大多數(shù)不會(huì)有后遺癥，少部分嚴(yán)重患兒會(huì)有O型腿、膝外翻等后遺癥，需要進(jìn)一步外科治療。
參考資料 >
ICD-11疾病編碼工具.梅斯醫(yī)學(xué)發(fā)展平臺(tái).2023-06-12