肌營養(yǎng)不良癥（muscular dystrophies，MD），是一類常見的骨骼肌變性的遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)為骨骼肌進行性萎縮和肌無力，主要累及肢體的近端肌肉，極少數(shù)累及遠(yuǎn)端肌肉，腱反射消失、肌肉假性肥大。發(fā)病年齡可從新生兒至成年晚期。
肌營養(yǎng)不良癥的致病基因定位在Xp21（X染色體短臂2區(qū)1帶），它編碼的蛋白抗肌萎縮蛋白缺失與該病有關(guān)。假性肥大型是最常見的類型，患者主要為男孩，多在兒童期發(fā)病，此型病初走路遲緩，步行易跌跤，登樓梯和蹲下后起立困難。雙下肢無力，小腿腓腸肌發(fā)硬，行走時挺腹，骨盆及下肢搖擺狀，似“鴨步”狀。
該病根據(jù)臨床表現(xiàn)和遺傳方式，尤其基因及抗肌萎縮蛋白檢測，配合肌電圖、肌肉病理檢查及血清CK測定，一般均能確診。肌營養(yǎng)不良癥應(yīng)與少年近端型脊髓性肌萎縮、慢性多發(fā)性肌炎等疾病相鑒別。肌營養(yǎng)不良癥的治療方式包括藥物治療、康復(fù)治療、針灸治療、物理療法、作業(yè)治療等，對已經(jīng)攣縮和畸形者可予矯形手術(shù)。肌營養(yǎng)不良的發(fā)病率差異大。假性肥大型（DMD）是最多見類型，其發(fā)病率為1/3500活產(chǎn)男嬰，1/3的病例為散發(fā)性新生突變。
分型
肌營養(yǎng)不良的類型主要包括：進行性假肥大型肌營養(yǎng)不良、貝克肌營養(yǎng)不良、先天性肌營養(yǎng)不良、強直性肌營養(yǎng)不良、埃默里-德賴弗斯肌營養(yǎng)不良、面肩肱型肌營養(yǎng)不良、遠(yuǎn)端肌營養(yǎng)不良、眼咽型肌營養(yǎng)不良及肢帶型肌營養(yǎng)不良等。
病因
該病肌纖維膜存在形態(tài)學(xué)和生化方面缺陷，肌漿網(wǎng)對Ca2+再攝入能力較正常肌肉明顯減低，以致Ca2+從細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)，從而使Ca2+激活中性Caspase-3（CANP），最后導(dǎo)致肌結(jié)構(gòu)蛋白變性，而發(fā)生肌萎縮。由于膜的滲透性異常而使血清酶從患者肌肉壞死纖維內(nèi)逸出，反映在血液中各種骨骼肌酶活性增高。致病基因定位在Xp21（X染色體短臂2區(qū)1帶），它編碼的蛋白抗肌萎縮蛋白缺失與該病有關(guān)。該區(qū)的基因具有制備抗肌萎縮蛋白（Dys）的功能，這種蛋白質(zhì)位于肌細(xì)胞內(nèi)層，是一種肌細(xì)胞骨架蛋白，起支持和保護肌膜的穩(wěn)定作用。在有基因缺陷的DMD患者中肌纖維缺乏Dys，因而引起肌細(xì)胞膜功能障礙，致使大量游離鈣離子、高濃度的細(xì)胞外液和補體成分進入肌纖維內(nèi)，最終導(dǎo)致肌原纖維斷裂、變性、壞死等一系列病變。
流行病學(xué)
肌營養(yǎng)不良的發(fā)病率差異大。DMD是最多見類型，其發(fā)病率為1/3500活產(chǎn)男嬰，1/3的病例為散發(fā)性新生突變。BMD是次常見類型，發(fā)病率為1/3000活產(chǎn)男嬰，其他類型MD少見。
病理生理學(xué)
鏡下可見萎縮的肌纖維與肥大的肌纖維鑲嵌存在，不呈集簇狀態(tài)。肌膜核易向中央移位，由于肌纖維萎縮消失，肌膜核相對集中，在縱切面上可見鏈狀核。肌纖維本身的改變包括各種變性、壞死改變，如肌橫紋消失、玻璃樣變性、絮狀變性及吞噬現(xiàn)象等。亦可見嗜堿性染色，核呈清亮泡狀的新生肌纖維，為肌纖維再生現(xiàn)象。隨肌萎縮逐漸進展，肌肉膜及肌束膜的膠原蛋白纖維增生，脂肪細(xì)胞浸潤。萎縮嚴(yán)重者肌纖維極度萎縮或消失，代之以大量結(jié)締組織及脂肪組織。心肌也可有類似病變。假肥大型肌營養(yǎng)不良的肌活檢標(biāo)本的免疫組化染色，可見Dys大量缺失，對此病的診斷有特征性意義。
臨床表現(xiàn)
假性肥大型(DMD)
此型最常見。X連鎖隱性遺傳性肌營養(yǎng)不良，患者主要為男孩。雖然出生時已有肌肉萎縮，但多在兒童期發(fā)病，預(yù)后甚差。進展較慢，發(fā)病較遲（15~25歲）的Becker良性假肥大型肌營養(yǎng)不良癥，預(yù)后較好。此型病初走路遲緩，步行易跌跤，登樓梯和蹲下后起立困難。仰臥起立時有特殊姿勢：先翻轉(zhuǎn)俯臥位，以雙手支撐于床面，然后支扶踝、膝、骨盆帶部方能緩慢起立，此征稱為Gower現(xiàn)象。雙下肢無力，小腿腓腸肌發(fā)硬，行走時挺腹，骨盆及下肢搖擺狀，似“鴨步”狀。
面-肩一肱型
呈常染色體顯性遺傳。幼年或青春期起病，無性別差異，起病隱匿，面肌受累較早，閉眼不緊、吹氣無力、苦笑面容，后逐步累及頸肌、肩胛帶肌、肱肌，出現(xiàn)翼狀肩胛、衣架樣肩胛，兩臂側(cè)平舉時，頸闊肌懸吊，呈現(xiàn)特殊的“魚翅”或“蝠翼”樣隆起。后可緩慢累及骨盆帶肌。部分患者病程頓挫。多不影響壽命。
肢帶型
為一組性質(zhì)不同的常染色體顯、隱性遺傳疾病。可于兒童青春期或成年起病，兩性發(fā)病機會相等。臨床上以肩胛帶和骨盆帶肌不同程度的無力或萎縮為特點，根據(jù)遺傳方式分為1型（常染色體顯性）和2型（常染色體隱性），每一型根據(jù)不同基因缺陷又分為許多亞型，已確認(rèn)16個亞型，1型有6個（1A-1F），2型有10個（2A-2J）。
眼咽肌型
少見，30歲左右起病，主要表現(xiàn)為上臉下垂和眼外肌無力早期可不對稱，最終發(fā)展至雙側(cè)上臉下垂和眼球固定，部分患者出現(xiàn)頭面部、咽喉部、頸部和肢體近端無力、萎縮。晚期出現(xiàn)消瘦，吸入性肺炎是其嚴(yán)重并發(fā)癥，但患者的壽命較少受到影響。
遠(yuǎn)端型
根據(jù)發(fā)病年齡分為2種亞型。晚發(fā)型（40歲以后起病）為常染色體顯性遺傳，如Welander病。早發(fā)型（30歲之前起病）為常染色體隱性遺傳，如Miyoshi病，臨床上均以進行性遠(yuǎn)端肌無力、萎縮為主要表現(xiàn)，進展緩慢，不影響壽命。多數(shù)患者可并發(fā)心臟異常。
檢查診斷
檢查
肌酸代謝測定：尿肌酸排泄量增加，肌酸酐減少；血清肌酸磷酸激酶（CPK）、丙酮酸激酶（PK）活性異常增加；醛縮酶（ADL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）等也可增高，但均非肌病的特異改變，也不敏感。肌肉病變廣泛時，尿肌酸排泄量增加，肌酐減少。
各型肌營養(yǎng)不良癥的肌電圖檢查可見纖顫波、正銳波、多相波及強直樣放電等典型的肌源性受損的表現(xiàn)；肌肉MR可發(fā)現(xiàn)肌肉組織中存在炎性水腫和（或）脂肪替代，同時明確骨骼肌受累的范圍；肌肉活檢可發(fā)現(xiàn)肌肉的壞死再生、間質(zhì)脂肪和纖維結(jié)締組織增生；基因檢測對DMD/BMD診斷具有重要價值。基因檢測有多種不同方法，疑診DMD/BMD，一般先用多重連接探針擴增技術(shù)（MLPA）檢測DMD基因大片段缺失和重復(fù)，如果未發(fā)現(xiàn)此類拷貝數(shù)異常，再用高通量測序技術(shù)（NGS）檢測微小突變。
診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)和遺傳方式，尤其基因及抗肌萎縮蛋白檢測，配合肌電圖、肌肉病理檢查及血清CK測定，一般均能確診。
鑒別診斷
少年近端型脊髓性肌萎縮：為常染色體顯性和隱性遺傳。青少年起病，主要表現(xiàn)四肢近端對稱性肌萎縮，有肌束震顫；肌電圖為神經(jīng)源性損害，肌肉病理可見群組性萎縮，符合失神經(jīng)支配；基因檢測顯示染色體5q11-13的AMN基因缺失、突變或移碼等異常。
慢性多發(fā)性肌炎：無遺傳史，病情進展較急性多發(fā)性肌炎緩慢；血清CK水平正常或輕度升高，肌肉病理符合肌炎改變；皮質(zhì)類固醇療效較好，可資鑒別。
治療
一般治療
鼓勵患者多活動，支撐和步行困難者可采用支撐架輔助活動。有癱瘓時按癱瘓給予護理。
藥物治療
此癥尚無特效療法，常用藥物有以下幾種：
加蘭他敏2.5~5.0mg，每日1~2次，肌內(nèi)注射，1個月為個療程。主要不良反應(yīng)為流涎、惡心、心動過緩。
胰島素葡萄糖
胰島素皮下注射，第1周每日4IU，第2周每日8IU，第3~4周每日12IU，第5周每日16IU。注射15分鐘后口服葡萄糖50~100g，或于飯前15分鐘注射，可免服葡萄糖。隔一段時間可重復(fù)。
肌生注射液
每支含赤靈芝孢子粉400mg，每次1支，每日1次，肌內(nèi)注射，1~3個月為一個療程。
三磷腺苷（ATP）
每日20~40mg，肌內(nèi)注射，常能暫時緩解癥狀，但停藥以后癥狀發(fā)展更加迅速。
為尿酸代謝競爭性藥物。近年來認(rèn)為，別嘌醇可延緩營養(yǎng)不良的發(fā)展，但治療效果不肯定。常用劑量為50~100mg，每日3次。主要不良反應(yīng)有胃納減退，偶有白細(xì)胞數(shù)減少。
E族維生素
20~100mg，每日3次。
普尼拉明（心可定）
為鈣拮抗劑。近年來用于假性肥大型肌營養(yǎng)不良癥。多數(shù)病例可以緩解肌無力癥狀，常用劑量為15~30mg，每日3次。
地塞米松
適用于肌活檢提示炎性改變的肢帶型肌營養(yǎng)不良癥。常用劑量為每片0.75mg，10片隔日頓服，1~3個月為一個療程。
其他
手術(shù)治療
對已經(jīng)攣縮和畸形者可予矯形手術(shù)。
康復(fù)治療
肌營養(yǎng)不良的自然病史呈進行性，起病年齡從兒童期至成人期，壽命差異大。管理目標(biāo)依據(jù)起病年齡而不同，兒童期起病者，特別是生長期，治療目標(biāo)是通過牽伸來積極預(yù)防髖和肩胛帶的攣縮，通過運動提高肌力和耐力。運動治療過程中，應(yīng)休息監(jiān)測肌紅蛋白尿，肌酸尿，CK等，避免出現(xiàn)肌肉痙攣。
針灸治療
取穴
首選穴：脾俞、腎俞、大椎、命門。備用穴：合谷穴、足三里穴、曲池、肩髃、環(huán)跳、懸鐘。
方法
首選穴與備用穴分成2組，輪流針刺，或用電針20~30分鐘，每日或隔日1次，10次為一個療程。
運動療法
可加強肢體鍛煉，防止肌肉攣縮導(dǎo)致功能障礙。
肌力和耐力調(diào)練
可以根據(jù)疾病進展情況采取主動的-輔助性和抗阻運動，提供血液動力學(xué)穩(wěn)定性，免因不運動和心肌病引起的血液動力學(xué)失代償，保持和維持骨盆和肩胛帶肌群的肌力。從而預(yù)防脊柱過度前屈、骨盆旋前和屈曲/外展攣縮等矯形學(xué)變形的快速發(fā)生。嚴(yán)重Becker或肢帶型肌營養(yǎng)不良患者，肌力訓(xùn)練配合需氧的抗重力調(diào)練有利于改善下肢肌力。
牽伸訓(xùn)練
針對受累肌群進行牽伸和擴大關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)周圍軟組織短縮和李縮。
姿勢控制和平衡訓(xùn)練
通過自我姿勢調(diào)整，保持關(guān)節(jié)良好對線，進行坐位和站立位平衡訓(xùn)練，或平衡儀治療。
按摩
對脊柱和肢體攣縮肌肉采用按摩治療。
理療
電刺激療法
選擇股四頭肌、臀大肌、三角肌、肱二頭肌等。每塊肌肉治療5~10分鐘，30次為1個療程，可以延緩肌肉萎縮、保持肌肉功能。
超聲波療法
對易發(fā)生攣縮的髂脛束、股二頭肌、腓腸肌，采用移動法，每次6～10分鐘，每日1次，10-30次為1個療程。治療應(yīng)避開骨骺部位。
預(yù)防與預(yù)后
預(yù)防
肌營養(yǎng)不良的預(yù)防有賴于對先證者進行詳細(xì)的家系調(diào)查、血清CK測定和遺傳學(xué)檢測，及早發(fā)現(xiàn)攜帶者，做好婚姻、遺傳和優(yōu)生的宣傳教育。檢出攜帶者和產(chǎn)前診斷是預(yù)防肌營養(yǎng)不良（主要是DMD）的兩個重要措施。
預(yù)后
DMD多在9~13歲不能獨立行走。在15~25歲死亡，常死于呼吸和心力衰竭，30%的患者死于心臟病。應(yīng)用呼吸機可使壽命延長6~25年。BMD一般在16歲以后不能獨立行走，病程可達(dá)25年以上，平均死亡年齡為45歲，50%的患者多死于心臟病。
有些面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者累及軀干和骨盆帶肌肉，造成嚴(yán)重的脊椎前彎和無法步行。腹部肌無力常出現(xiàn)在疾病的晚期。患者壽命一般不縮短。極個別患者發(fā)展迅速，在20歲即不能行走。
肢帶型肌營養(yǎng)不良患者根據(jù)疾病不同的亞型其預(yù)后也有很大的差異，心肌，呼吸肌受累可能會影響壽命。LGMD2C型和LGMD2F型20歲前死亡。
研究發(fā)展
自1986年進行性假肥大型肌營養(yǎng)不良的致病基因Dystrophin基因被克隆以來，超過50種基因已被確定與各種肌營養(yǎng)不良相關(guān)，分子診斷的快速進步同時也給臨床診斷帶來一定的困惑。同一致病基因可以導(dǎo)致不同的疾病類型，如Dysferlin編碼突變可導(dǎo)致LGMD2B及Miyoshi遠(yuǎn)端型肌病，而同一種臨床類型疾病也可以存在多種不同致病基因，如埃默里-德賴弗斯肌營養(yǎng)不良可以有STA、LMNA、SYNE1、FHL1等多種致病基因。近年來研究還發(fā)現(xiàn)先天性肌病與肌營養(yǎng)不良也存在著一定的致病基因重疊，如MEGF10肌病可表現(xiàn)為肌營養(yǎng)不良及先天性肌病改變。總體而言，明確肌營養(yǎng)不良的致病基因?qū)τ谘芯堪l(fā)病機制、尋找治療方案有著重要的價值和意義。
肌營養(yǎng)不良臨床診斷需要完整的病史，肌肉力弱的累及肌群，發(fā)病年齡，家族史，疾病的特殊特征。體檢需要記錄肌肉無力和萎縮的分布區(qū)域（面，遠(yuǎn)端，近端或特定的肌肉群），是否存在關(guān)節(jié)攣縮、肌強直等。隨著基因診斷技術(shù)發(fā)展，尤其目前二代測序技術(shù)的廣泛應(yīng)用，加快了肌營養(yǎng)不良的基因診斷。但基因診斷必須結(jié)合臨床特征及血清肌酸激酶，肌電圖，肌肉病理等，以便于正確能解讀測序結(jié)果。
雖然肌營養(yǎng)不良的治療研究進展迅猛，外顯子跳躍治療、通讀治療及細(xì)胞治療等，但均未進入臨床應(yīng)用。目前治療仍以改善癥狀、延緩進展、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為主要目的。
參考資料 >
2025 ICD-10-CM Diagnosis Code G71.0./icdlist.2024-10-27
【今日科普】肌營養(yǎng)不良.微信公眾平臺.2024-10-27
帶你認(rèn)識罕見病，進行性肌營養(yǎng)不良.微信公眾平臺.2024-10-27