醫(yī)療保險(xiǎn)基金（Medical Insurance Fund）是國(guó)家為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療保障的一種貨幣資金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分，由用人單位和職工個(gè)人按一定比例共同繳納。
2024年，《國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告》提出居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元。2025年1月17日，國(guó)家醫(yī)保局公布的醫(yī)保基金初步匯總數(shù)據(jù)顯示，2024年全國(guó)基本醫(yī)保基金總收入3.48萬(wàn)億元，總支出2.97萬(wàn)億元，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)存3.87萬(wàn)億元。12月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃。2026年2月13日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，要求醫(yī)療保障行政部門(mén)建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理制度。
基本介紹
醫(yī)療保險(xiǎn)屬于我國(guó)社會(huì)保障五大險(xiǎn)種之一，醫(yī)療保險(xiǎn)基金指通過(guò)法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的、為被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療保障的一種貨幣資金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不以營(yíng)利為目的。
基金籌集
醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集是指由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的征繳對(duì)象、繳費(fèi)比例和標(biāo)準(zhǔn)，收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的行為過(guò)程。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容和首要運(yùn)行環(huán)節(jié)，它直接關(guān)系到能否建立穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
基金籌集渠道
（一）政府財(cái)政資助
政府是社會(huì)保障責(zé)任的主體，承擔(dān)著社會(huì)救助、社會(huì)優(yōu)撫、社會(huì)福利等事業(yè)直接撥款的責(zé)任，并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定比例的資助或補(bǔ)貼。政府財(cái)政資助主要通過(guò)以下方式來(lái)實(shí)現(xiàn)：
1.稅收政策
政府按稅前收入提取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以資助醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家財(cái)政減少了勞動(dòng)者和企業(yè)收入中需繳納所得稅的部分費(fèi)用，這部分收入相當(dāng)于國(guó)家損失的財(cái)政收入。
2.利率政策
政府通過(guò)制定高于居民儲(chǔ)蓄利率標(biāo)準(zhǔn)來(lái)給予醫(yī)療保險(xiǎn)基金較高的利率，高出的部分是國(guó)家的財(cái)政支出。
3.財(cái)政政策
當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)生赤字時(shí)，政府將從國(guó)家財(cái)政進(jìn)行撥款，彌補(bǔ)基金赤字。另外，國(guó)家還通過(guò)支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)人員工資和部分管理費(fèi)用，資助醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。
4.國(guó)家財(cái)政直接撥款
我國(guó)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用大部分是由國(guó)家財(cái)政直接撥款籌集的。我國(guó)現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、早期的新農(nóng)合基金中的部分比例是由國(guó)家財(cái)政撥款籌集的。如2019年我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于520元，個(gè)人繳納費(fèi)達(dá)到每人每年250元。2024年，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到每人每年不低于670元，同時(shí)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，完善國(guó)家藥品集中采購(gòu)制度，強(qiáng)化醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，并落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算。
（二）用人單位繳納
從多數(shù)國(guó)家情況看，用人單位是承擔(dān)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的責(zé)任主體之一。用人單位繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率取決于各個(gè)國(guó)家政策。目前部分國(guó)家采取等比制，即用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)費(fèi)率是一樣的；部分國(guó)家采取級(jí)差制，即個(gè)人和用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率不一樣。例如，德國(guó)的法律明文規(guī)定，雇員與其雇主須按所參保基金會(huì)規(guī)定的繳費(fèi)率（2015年的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率為14.6%）各自承擔(dān)一半的保費(fèi)，即雇主和雇員各繳納7.3%；對(duì)于月收入低于一定限度的雇員，其保險(xiǎn)費(fèi)用全部由雇主承擔(dān)。
(三）個(gè)人繳納
我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人均須繳納一定比例的保險(xiǎn)費(fèi)用。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中，個(gè)人繳納費(fèi)用的多少取決于工資收入水平，而與勞動(dòng)者個(gè)人的其他收入無(wú)關(guān)。在實(shí)踐中，對(duì)職工個(gè)人工資籌集比例一般設(shè)有最低繳費(fèi)線(xiàn)和最高繳費(fèi)線(xiàn)。設(shè)定最低繳費(fèi)線(xiàn)是為了保護(hù)低收入人群，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)弱勢(shì)人群的關(guān)懷，如我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，對(duì)城鎮(zhèn)下崗工人，其社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的60%。設(shè)定最高繳費(fèi)線(xiàn)是為了發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制的作用，體現(xiàn)社會(huì)的效率。為保護(hù)勞動(dòng)者的積極性，社會(huì)保險(xiǎn)基金在個(gè)人繳費(fèi)部分設(shè)定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的上限，勞動(dòng)報(bào)酬超過(guò)上限部分，就不再繳納。
（四）基金的投資收益
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營(yíng)收入是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源渠道之一，越來(lái)越多國(guó)家開(kāi)始重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)管理，促進(jìn)醫(yī)保基金的保值增值。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營(yíng)主要是購(gòu)買(mǎi)國(guó)家債券或存人銀行以獲得利息收入。
基金籌集方式
國(guó)家通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓在一定收入水平范圍內(nèi)的居民及其單位按個(gè)人收入的一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)。有的國(guó)家以社會(huì)保障稅的形式征收。這種方式主要見(jiàn)于社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，如德國(guó)、中國(guó)、韓國(guó)等。
職工醫(yī)保費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，用人單位繳費(fèi)比例控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)比例一般為本人工資收入的2%。各統(tǒng)籌地區(qū)的具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣_定，并允許繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平做適當(dāng)調(diào)整。例如山東省規(guī)定用人單位以上一年度職工工資總額為基數(shù)，按7%的比例繳納；職工個(gè)人以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%的比例繳納；退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工醫(yī)保實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的模式，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)。劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)以收定支，收支平衡。主要是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金等五部分構(gòu)成。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。
基金功能
醫(yī)保基金實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的方式，即統(tǒng)賬結(jié)合。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)。統(tǒng)籌基金用于風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，包括住院看大病等。統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額。個(gè)人賬戶(hù)則主要用于個(gè)人支付，有對(duì)門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行償付的功能。
基金使用
支付方式
第八十四條 國(guó)家建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制，科學(xué)合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理診療，促進(jìn)患者有序流動(dòng)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益。
參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三種付費(fèi)方式：起付線(xiàn)、共同分擔(dān)支付和最高限額。參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度標(biāo)準(zhǔn)被稱(chēng)為“起付線(xiàn)”。按比例分擔(dān)是指無(wú)論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用遞減或遞增。最高保險(xiǎn)限額是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一個(gè)規(guī)定額度就不再支付。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。近年來(lái)，部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理不嚴(yán)、其醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范，出現(xiàn)了少數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)虛開(kāi)檢查項(xiàng)目、處方、病歷文書(shū)資料，降低入院標(biāo)準(zhǔn)，虛列服務(wù)項(xiàng)目，采取掛床住院等方式套取國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)資金的不法行為，嚴(yán)重?cái)_亂了正常醫(yī)療秩序。因此，本條規(guī)定要引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理診療。各地也出臺(tái)了相應(yīng)的規(guī)范，如湖北省衛(wèi)生計(jì)生委綜合監(jiān)督局于2017年發(fā)布了《辦理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不合理診療案件適用罰則指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》等。
支付范圍
第八十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障主管部門(mén)組織制定，并應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門(mén)、中醫(yī)藥主管部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等的意見(jiàn)。
按照我國(guó)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍通常包括參保人員治病所需要的基本用藥、基本診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。這些費(fèi)用只有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄的范圍，符合醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，才能由統(tǒng)籌基金予以支付。同時(shí)，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（4）在境外就醫(yī)的。本條第1款和第2款劃分了國(guó)家醫(yī)保部門(mén)和地方政府在制定支付范圍上的職權(quán)。2019年國(guó)家醫(yī)療保障局就《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)，規(guī)定醫(yī)療保障的基本制度依法設(shè)立。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，擬定基本制度的相關(guān)法律法規(guī)、制定相關(guān)政策并組織實(shí)施。各省、自治區(qū)、直轄市可在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇政策并根據(jù)國(guó)家有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。
結(jié)算時(shí)限
2025年1月，中國(guó)國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》。按照通知提出的結(jié)算時(shí)限，從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)保基金撥付將不超過(guò)20個(gè)工作日，比原來(lái)縮短了10個(gè)工作日。通知同時(shí)明確，堅(jiān)持基金預(yù)付與即時(shí)結(jié)算相結(jié)合，既通過(guò)基金預(yù)付增加醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)金總量，也通過(guò)即時(shí)結(jié)算加快醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)金流速。以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為支撐，在做好醫(yī)保基金預(yù)付的同時(shí)，充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和能力。通知明確，2025年，中國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算；2026年，中國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。
會(huì)計(jì)制度
《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》
監(jiān)督管理
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)、救命錢(qián)”。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對(duì)保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。近年來(lái)，一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。與此同時(shí)，異地就醫(yī)結(jié)算等改革措施的推進(jìn)和開(kāi)展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。
針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問(wèn)題，《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》提出了一系列具體舉措。此次《意見(jiàn)》主要有三方面特點(diǎn)：一是全面壓實(shí)各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。二是堅(jiān)持系統(tǒng)思維，推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。三是著眼長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
2023年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，提出強(qiáng)化醫(yī)保行政部門(mén)監(jiān)管責(zé)任、強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、強(qiáng)化行業(yè)部門(mén)主管責(zé)任、強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，明確了醫(yī)保基金監(jiān)管的“五方責(zé)任”。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已于2020年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，自2021年5月1日起施行。
2023年5月份以來(lái)，各個(gè)地區(qū)職能部門(mén)都在多措并舉完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，亦有學(xué)術(shù)界人士深入給出具體建議：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息，存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
2026年2月13日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，要求醫(yī)療保障行政部門(mén)建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系，并對(duì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)的行為進(jìn)行明確。細(xì)則明確，醫(yī)療保障行政部門(mén)在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)下列行為，涉嫌構(gòu)成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)，包括組織、參與或者協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保；組織倒賣(mài)、轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品；組織或者參與空刷套刷醫(yī)療保障基金，或者騙取生育津貼、醫(yī)療救助基金等。細(xì)則要求，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行協(xié)議管理職責(zé)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫(yī)療保障基金使用管理措施。
安全管理
醫(yī)療保險(xiǎn)是極為重要的社會(huì)保險(xiǎn)，能夠降低人民群眾的醫(yī)療壓力，避免因病致貧等問(wèn)題的發(fā)生，使社會(huì)保持長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，基金管理是醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中最為重要的步驟，因此保障基金安全管理水平勢(shì)在必行。為達(dá)到這一目標(biāo)，必須要充分認(rèn)識(shí)到目前醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理問(wèn)題，并通過(guò)建立醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系、制定并完善管理政策、強(qiáng)化各部門(mén)間的協(xié)同配合、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作等方式，保障基金安全管理的順利進(jìn)行。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理問(wèn)題
第一，高統(tǒng)籌級(jí)次下基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)基金的動(dòng)態(tài)監(jiān)控相對(duì)薄弱。統(tǒng)籌等級(jí)不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力也隨之提升，但是賬務(wù)核算單位也開(kāi)始分級(jí)而變得更加復(fù)雜，不同級(jí)別單位的往來(lái)收支，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬面余額不再具有真實(shí)的參考價(jià)值，下級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際情況，而上級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也無(wú)法了解基層的具體狀態(tài)，這在無(wú)形之中提升了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理復(fù)雜性。
第二，醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制度不完善。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的高度發(fā)展，確實(shí)使一部分地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，但是一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)助額度顯然無(wú)法與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)持平，個(gè)人繳費(fèi)部分無(wú)法全額免除、門(mén)診統(tǒng)籌制度落實(shí)效果較差等問(wèn)題一直存在，一些企業(yè)未為農(nóng)民工提供職工醫(yī)保的問(wèn)題也并不少見(jiàn)，這都反映出醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度不完善的問(wèn)題。
第三，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題。由于各種各樣的原因，目前我國(guó)部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在和參保患者聯(lián)合或單方面詐騙保險(xiǎn)金的問(wèn)題，這種問(wèn)題并不少見(jiàn)。比如在實(shí)際工作中就發(fā)現(xiàn)，某地醫(yī)療部門(mén)為獲得短期利益，在發(fā)現(xiàn)一部分患者偽造材料騙取保險(xiǎn)金情況的時(shí)候，未對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格處理反而縱容姑息；還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員更改藥品性質(zhì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品清單當(dāng)中的藥品進(jìn)行特殊標(biāo)注，從而從中獲得經(jīng)濟(jì)利益；還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得經(jīng)濟(jì)收益，采取誘導(dǎo)、欺騙等手段使患者過(guò)度治療，甚至通過(guò)延長(zhǎng)住院時(shí)間等方式向患者收取額外費(fèi)用。這些問(wèn)題如果不能得到及時(shí)有效地解決，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大規(guī)模、不正當(dāng)消耗，給基金安全管理帶來(lái)負(fù)面影響，甚至?xí)斐苫鹬贫犬a(chǎn)生超額風(fēng)險(xiǎn)，影響到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定落實(shí)。最后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)控制度不健全。為保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理效果，黨和政府出臺(tái)了一系列法律法規(guī)，然而這些規(guī)定和制度的最終執(zhí)行效果卻不能盡如人意，時(shí)至今日仍有一些地區(qū)存在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程不規(guī)范、監(jiān)督管理不到位等問(wèn)題，顯然不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全管理。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理措施
（一）強(qiáng)化各部門(mén)間的協(xié)同配合第一，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須要調(diào)整基金預(yù)決算制度，并對(duì)審計(jì)制度、內(nèi)部管理制度等進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化，解決內(nèi)部監(jiān)督不到位的問(wèn)題。第二，要盡快提升監(jiān)督效果，通過(guò)行政、審計(jì)、社會(huì)多方面同時(shí)監(jiān)督的方法，改變現(xiàn)有監(jiān)督模式。相關(guān)部門(mén)和工作人員需要根據(jù)自己的職責(zé)開(kāi)展工作，比如審計(jì)部門(mén)就需要加強(qiáng)監(jiān)督審查力度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支情況進(jìn)行細(xì)致審計(jì)，而財(cái)政部門(mén)則需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金進(jìn)行妥善審核，從多個(gè)角度分別入手，改變過(guò)去不同單位監(jiān)督責(zé)任重疊等問(wèn)題。更重要的是，社會(huì)力量必須要盡快參與到監(jiān)督中去，通過(guò)提升監(jiān)督力度，與其他部門(mén)做好協(xié)同配合，保證基金安全管理效果。
（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作
過(guò)度治療是醫(yī)療保險(xiǎn)的大忌，必須要保證患者在院期間接受合理診斷、合理用藥、合理收費(fèi)，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)支出得到有效控制，而為了達(dá)到這一目標(biāo)，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作。主要是對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療、檢查等活動(dòng)的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妥善細(xì)致的監(jiān)督和控制，尤其是部分地區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院更是監(jiān)督控制的重點(diǎn)。同時(shí)，政府有關(guān)部門(mén)需要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督工作，建立在保人員個(gè)人門(mén)診賬戶(hù)，推廣社保卡結(jié)算業(yè)務(wù)，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠“好鋼用在刀刃上”，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督效果。
（三）制定并完善管理政策
醫(yī)療保險(xiǎn)的管理包括多方面內(nèi)容，其中行政管理最為重要，制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度、出臺(tái)法律法規(guī)、優(yōu)化工作程序都屬于行政管理的范疇，然而目前的管理制度存在職責(zé)權(quán)限不明確、各方責(zé)任落實(shí)不到位等一系列問(wèn)題。為了解決這個(gè)問(wèn)題并保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理效果，政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快制定并完善管理政策，提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的標(biāo)準(zhǔn)化水平，細(xì)化不同單位不同崗位的責(zé)任，提升工作流程合理性，確保每一筆醫(yī)療保險(xiǎn)基金都能按照規(guī)定用在必要之處。
（四）建立醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系
第一，要對(duì)監(jiān)督管理的權(quán)限范圍、工作流程、特殊情況處理標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行優(yōu)化，使工作人員能夠有據(jù)可依，加強(qiáng)各部門(mén)聯(lián)合工作，對(duì)詐騙保險(xiǎn)金的人員進(jìn)行嚴(yán)格處理，利用行政司法手段，對(duì)涉事單位和個(gè)人進(jìn)行處罰，同時(shí)建立信用體系，按照信用分級(jí)提供對(duì)應(yīng)服務(wù)。第二，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的跨區(qū)域管理體系建設(shè)，完善不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)清退。
（五）做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全管理并非易事，因此需要加強(qiáng)基金支出管理，落實(shí)有關(guān)會(huì)計(jì)制度，提升醫(yī)療基金的日常管理水平，提升銀行、稅務(wù)部門(mén)、財(cái)政部門(mén)之間的合作力度。醫(yī)療基金管理工作最重要的目標(biāo)就是確保基金的收支平衡，這也是其工作難點(diǎn)所在，需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的綜合分析，明確可能影響收支平衡的因素，從而降低其收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定長(zhǎng)久發(fā)展的目標(biāo)。因此在今后的工作當(dāng)中，必須要盡快提升風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作力度，通過(guò)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)其中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)預(yù)警信號(hào)采取措施，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理問(wèn)題。
（六）進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
各種高新技術(shù)的發(fā)展，改變著現(xiàn)代化社會(huì)的方方面面，因此在今后的醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理工作當(dāng)中，需著力加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理朝著現(xiàn)代化、信息化方向發(fā)展，提升其管理工作準(zhǔn)確度和有效性。比如，可借用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺(tái)，對(duì)參保人員進(jìn)行個(gè)人管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)使用情況、是否存在欺詐騙保等情況，從而提升醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合統(tǒng)籌管理效果。還可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)及云計(jì)算技術(shù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況及數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，從而為政府部門(mén)提供有效的數(shù)據(jù)參考，保障我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理水平。三、結(jié)束語(yǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理工作具有一定的難度，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理還不完善，存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在管理疏漏、醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制度不完善等一系列問(wèn)題，導(dǎo)致了不同程度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)，直接給我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和國(guó)計(jì)民生帶來(lái)負(fù)面影響。因此，必須要根據(jù)問(wèn)題實(shí)質(zhì)，采取有針對(duì)性的措施解決上述問(wèn)題，從根本上保障醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理水平。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)
注：按照現(xiàn)行制度規(guī)定，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)收入一般集中在上年第四季度到賬，而支出在本年按月列支，基金收入和支出的時(shí)序數(shù)額不盡匹配。
違規(guī)使用
國(guó)家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2023年第四期曝光典型案件（十例）
國(guó)家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2023年第三期曝光典型案件（十例）
國(guó)家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2023年第二期曝光典型案件（十例）
國(guó)家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2023年第一期曝光典型案件（十例）
附2023年第四期曝光典型案例內(nèi)容：
一、貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開(kāi)發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金案
2022年6月，貴州省黔東南州丹寨縣醫(yī)保中心審查零星報(bào)銷(xiāo)資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，袁某某每月報(bào)銷(xiāo)門(mén)診慢特病費(fèi)用和發(fā)票存在異常，通過(guò)比對(duì)票據(jù)樣式、水印及票據(jù)印章等，均存在異常。經(jīng)丹寨縣醫(yī)保局實(shí)地調(diào)查，袁某某存在虛開(kāi)票據(jù)以騙取醫(yī)保基金，涉及金額100459.33元。2022年8月30日，縣醫(yī)保局將該線(xiàn)索移交司法機(jī)關(guān)。經(jīng)核實(shí)，袁某某虛開(kāi)票據(jù)以騙取醫(yī)保基金情況屬實(shí)，涉及醫(yī)保基金100459.33元。2023年5月16日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解答》，丹寨縣人民法院作出如下判決：袁某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個(gè)月，并處罰金人民幣伍仟元。目前，損失的醫(yī)保基金100459.33元已全部追回。
二、江蘇省南京市都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
2021年9月，江蘇省南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查并立案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間，以偽造病患住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等手段騙取醫(yī)保基金。隨后，南京市醫(yī)保局及時(shí)將該線(xiàn)索移送至公安部門(mén)。2022年7月，南京市醫(yī)保部門(mén)追回涉案統(tǒng)籌基金529.70萬(wàn)元；2023年3月，南京市中級(jí)人民法院做出如下判決：1.院長(zhǎng)顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十二年，并處罰金人民幣肆拾萬(wàn)元；2.財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩期四年，并處罰金人民幣壹拾萬(wàn)元。
三、上海市寶山區(qū)破獲參保人出借醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金案
2021年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)療保障局在參保人員門(mén)急診和醫(yī)療費(fèi)用異常審核中，發(fā)現(xiàn)參保人呂某某、談某某醫(yī)保卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、就診頻次和就醫(yī)軌跡明顯異常，存在涉嫌違規(guī)使用的情況。通過(guò)進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析及審核詢(xún)問(wèn)，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫(yī)保卡出借給他人（王某）的行為。依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)規(guī)定，寶山區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)徐某某、談某某二人違法出借醫(yī)保卡發(fā)生的費(fèi)用11.70萬(wàn)元全額追回，并分別處以5000元和1000元行政罰款。同時(shí)，寶山區(qū)醫(yī)療保障局第一時(shí)間主動(dòng)對(duì)接區(qū)公安分局開(kāi)展行刑銜接，及時(shí)移送可疑線(xiàn)索，配合公安立案調(diào)查。寶山區(qū)公安分局經(jīng)過(guò)縝密偵查，于2021年8月，一舉搗毀該欺詐騙保犯罪團(tuán)伙，成功抓獲以王某、李某為首的詐騙國(guó)家醫(yī)保基金團(tuán)伙，涉案金額高達(dá)100余萬(wàn)元。2023年2月，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，上海市寶山區(qū)人民法院判決如下：王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十一年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元；李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元。截至目前，非法所得已全部上繳。
四、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫(yī)保基金案
2021年，四川省阿壩州九寨溝縣醫(yī)療保障局根據(jù)審計(jì)部門(mén)反饋疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，對(duì)王某某住院、門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)王某某存在同時(shí)兩地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，其在就醫(yī)地使用當(dāng)?shù)貐⒈Ｐ畔⒅苯咏Y(jié)算后通過(guò)偽造票據(jù)，到九寨溝縣辦理異地就醫(yī)騙取醫(yī)保基金，涉嫌構(gòu)成詐騙罪。九寨溝縣醫(yī)保局將此案件材料及線(xiàn)索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)核實(shí)，自2017年10月起，王某某多次在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，又偽造同一時(shí)間段、相同明細(xì)金額的票據(jù)40張，向九寨溝縣醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，共計(jì)騙取醫(yī)保基金616219.54元。2022年9月24日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，九寨溝縣人民法院依法作出判決：王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年三個(gè)月，并處罰金伍萬(wàn)元。目前，公安機(jī)關(guān)依法追回醫(yī)保基金202608.00元，并繼續(xù)追繳剩余違法所得金額。
五、江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某騙取醫(yī)保基金案
2021年10月，經(jīng)江蘇省無(wú)錫江陰市醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)原江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某多次冒名使用他人醫(yī)保卡，先后在江陰市第五人民醫(yī)院、江陰市祝塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和江陰市祝塘鎮(zhèn)茂龍村衛(wèi)生室等處購(gòu)買(mǎi)各類(lèi)藥品600余種，造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失共計(jì)人民幣182萬(wàn)余元。隨后，無(wú)錫市醫(yī)保部門(mén)追回涉案醫(yī)保基金182萬(wàn)余元。2022年7月，當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ鹤鞒鋈缦屡袥Q：徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個(gè)月，并處罰金人民幣伍萬(wàn)元。
六、河南省臨縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
2021年7月，河南省商丘市睢縣醫(yī)療保障局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)本地個(gè)別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌存在病歷造假行為。經(jīng)兩地公安局、醫(yī)療保障局聯(lián)合對(duì)該院開(kāi)展檢查，查明該院存在通過(guò)免費(fèi)食宿、車(chē)接車(chē)送的方式誘導(dǎo)病人住院，住院期間不進(jìn)行任何治療，偽造患者病歷騙取醫(yī)保基金的違法行為，其欺詐騙取醫(yī)保基金行為涉及全省11個(gè)地市，23個(gè)縣區(qū)，65名參保人員，涉案金額達(dá)117.75萬(wàn)元。2022年6月27日，睢縣人民法院按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別判處涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分別處罰金伍萬(wàn)至伍仟元不等。
七、黑龍江省雞西市同麟醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案
2021年，黑龍江省雞西市紀(jì)委監(jiān)委在調(diào)查一起違法違紀(jì)案件時(shí)，發(fā)現(xiàn)雞西同麟醫(yī)院（原名雞西同濟(jì)醫(yī)院）涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。雞西市紀(jì)委監(jiān)委、雞西市公安局成立了雞西同麟醫(yī)院欺詐騙保案件專(zhuān)案組開(kāi)展案件調(diào)查工作。在調(diào)查過(guò)程中，衛(wèi)健部門(mén)組織專(zhuān)家對(duì)調(diào)取的病歷進(jìn)行審核，醫(yī)保部門(mén)組織人員對(duì)該時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的報(bào)銷(xiāo)明細(xì)進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)對(duì)該院存疑的藥品進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)情況進(jìn)行檢查。最終認(rèn)定雞西同麟醫(yī)院存在誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、編造虛假病歷、虛假住院等嚴(yán)重欺詐騙保違法違規(guī)行為。依據(jù)《雞西市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，雞西市醫(yī)保局給予解除該院醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；雞西市公安局依法收繳違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金17852364.38元，退回基金賬戶(hù)，并移送檢察機(jī)關(guān)起訴。2022年4月2日，雞西市雞冠區(qū)人民法院判決如下：蔡某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年；同時(shí)禁止蔡某某在緩刑考驗(yàn)期限內(nèi)從事民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)。
八、天津市河北區(qū)天津河北民生門(mén)診部騙取醫(yī)保基金案
2019年4月25日，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)檢查、約談、調(diào)取資料發(fā)現(xiàn)該門(mén)診部存在空刷醫(yī)保卡返現(xiàn)金的違法違規(guī)行為，涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額1361030.09元。2019年5月27日，天津市醫(yī)療保障局將該案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事責(zé)任。2021年6月10日，天津市河北區(qū)人民法院一審判決如下：1.法定代表人尹某某犯詐騙罪，判處有期徒刑九年，并處罰金叁拾萬(wàn)元；2.管理人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑五年、二年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元、伍萬(wàn)元。在審理過(guò)程中，尹某某主動(dòng)退繳涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一審判決提起上訴，2021年10月11日，天津市第二中級(jí)人民法院作出裁定，維持原判。
九、廣西壯族自治區(qū)防城港市上思朝陽(yáng)醫(yī)院虛報(bào)藥品使用量騙取醫(yī)保基金案
2019年7月，廣西壯族自治區(qū)防城港市醫(yī)療保障局在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，上思朝陽(yáng)醫(yī)院涉嫌存在虛報(bào)藥品使用量等行為，2019年8月6日，醫(yī)保局及時(shí)將案件調(diào)查情況移送防城港市公安局立案?jìng)刹椤＝?jīng)查明，上思朝陽(yáng)醫(yī)院于2019年1月22日至7月31日期間，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)多申報(bào)藥品價(jià)款合計(jì)932825.13元，其中已于2019年1月至5月獲取多申報(bào)款483462.85元，剩余449362.28元多申報(bào)款因醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)未打款。依據(jù)《2019年防城港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理結(jié)果如下：終止上思朝陽(yáng)醫(yī)院的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)金額806740.44元。2021年3月30日，依照《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，上思縣人民法院根據(jù)被告人犯罪的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和對(duì)社會(huì)的危害程度，判決如下：凌某某、吳某某、韋某某、周某某、黎某某、劉某某等人構(gòu)成詐騙罪，按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別被判處有期徒刑十到三年不等，并分別處罰金捌至貳萬(wàn)元不等。凌某某退出的贓款463462.85元、周某某退出的贓款20000.00元，由暫扣機(jī)關(guān)上思縣人民檢察院退還醫(yī)保基金賬戶(hù)。
十、山西省大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站騙取醫(yī)保基金案
2019年4月，山西省大同市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)線(xiàn)索，反映大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在騙保行為。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生服務(wù)站存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造材料、上傳虛假用藥數(shù)據(jù)等涉嫌欺詐騙保行為。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《大同市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理結(jié)果如下：1.終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不予受理其醫(yī)保定點(diǎn)單位的申請(qǐng)；2.對(duì)其偽造住院病歷等涉嫌騙取醫(yī)保基金的案件材料及線(xiàn)索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。案件移交公安部門(mén)后，該案涉案人員祝某某因涉嫌詐騙罪被刑事拘留，經(jīng)公安部門(mén)進(jìn)一步調(diào)查固定了有關(guān)證據(jù)，確定以上違法事實(shí)，共涉嫌騙取醫(yī)保基金金額3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城區(qū)人民法院判決如下：祝某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十五年，并處罰金人民幣壹拾萬(wàn)元。目前，損失的醫(yī)保基金3439893.13元已全部追回。
整治行動(dòng)
近年來(lái)，國(guó)家每年追回的醫(yī)保基金在200億元左右，按照居民醫(yī)保約10億人計(jì)算，這200億意味著為每年可為每位城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人省出20元的參保費(fèi)，減輕參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
2021年4月9日，公安部會(huì)同國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)健委等部門(mén)聯(lián)合部署開(kāi)展依法打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。截至2021年9月底，全國(guó)公安機(jī)關(guān)共打掉犯罪團(tuán)伙251個(gè)，抓獲犯罪嫌疑人3819名，追繳醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)關(guān)停處置醫(yī)藥機(jī)構(gòu)277家。
2021年10月8日，公安部和國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合舉辦打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)新聞發(fā)布會(huì)。會(huì)上公布了一系列專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)的成果，以及部分欺詐騙保案件的細(xì)節(jié)。（原標(biāo)題：中國(guó)3年追回醫(yī)保基金超340億，是誰(shuí)在動(dòng)“救命錢(qián)”？）
2021年10月13日電 （記者李紅梅）記者近日從國(guó)家醫(yī)保局獲悉：2018年至2020年全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬(wàn)家次，查處86萬(wàn)家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。保持高壓打擊欺詐騙保態(tài)勢(shì)，醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得一定成效。
2023年4月，鷹潭市月湖區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管人員日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)，鷹潭康仁精神病院存在違規(guī)收費(fèi)疑點(diǎn)問(wèn)題。執(zhí)法人員通過(guò)醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院低頻脈沖治療違規(guī)收費(fèi)，造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金1394.82元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，月湖區(qū)醫(yī)保局處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、對(duì)鷹潭康仁精神病院違法違規(guī)行為處罰款1394.82元；3、責(zé)令鷹潭康仁精神病院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金1394.82元已全部追回，罰款1394.82元已全部上繳。
2023年6月9日，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝在國(guó)務(wù)院的政策例行吹風(fēng)會(huì)上，就《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》向媒體作總體情況介紹。他提到“截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次，處理162.9萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金805億元”。
2024年，全國(guó)基本醫(yī)保基金總收入3.48萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)4.4%；總支出2.97萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)5.5%；當(dāng)期結(jié)余0.47萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)存3.87萬(wàn)億元。
2025年1月17日，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，2024年，全國(guó)共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。2024全年通過(guò)“異常住院”“倒賣(mài)醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過(guò)“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線(xiàn)索追回近1億元，通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回醫(yī)保基金損失31億元。2025年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢(shì)，不斷織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，健全完善“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制，廣泛開(kāi)展面向“兩定”機(jī)構(gòu)的醫(yī)保法律法規(guī)和政策培訓(xùn)，動(dòng)員全社會(huì)參與監(jiān)督，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
2025年7月24日，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上表示，截至2024年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3.86萬(wàn)億元。基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)不斷強(qiáng)化。基金監(jiān)管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監(jiān)督和飛行檢查等措施常態(tài)化綜合推進(jìn)，累計(jì)追回醫(yī)保基金1045億元。
參考資料 >
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全國(guó)醫(yī)保基金年度清算將提速.北京日?qǐng)?bào)客戶(hù)端-百家號(hào).2026-02-15
加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，這些行為將被移送公安機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)保局2月13日發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》.北京日?qǐng)?bào)-今日頭條.2026-02-15
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國(guó)務(wù)院：部分門(mén)診慢特病和多發(fā)病、常見(jiàn)病普通門(mén)診費(fèi)將納入統(tǒng)籌，政策范圍內(nèi)支付比例50%起.中國(guó)政府網(wǎng).2023-12-27
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國(guó)家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2023年第三期曝光典型案件(十例).國(guó)家醫(yī)療保障局.2023-12-28
國(guó)家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2023年第二期曝光典型案件(十例).國(guó)家醫(yī)療保障局.2023-12-28
國(guó)家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2023年第一期曝光典型案件(十例).國(guó)家醫(yī)療保障局.2023-12-28
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