血尿（hematuria）包括肉眼血尿和鏡下血尿，是指尿色加深、尿色發(fā)紅、呈洗肉水樣或尿色肉眼觀察無異常，新鮮尿離心沉渣檢查每高倍視野紅細(xì)胞超過3個的泌尿系統(tǒng)癥狀。血尿在泌尿生殖系統(tǒng)病變引起者中最為多見。泌尿系統(tǒng)癌腫血尿比率較高，多為無痛性血尿。兒童、嬰幼兒血尿多源自腎疾病（腎源性血尿），部分隨著年齡增長好轉(zhuǎn)或消失，但需觀察。60歲以上人群血尿發(fā)生率高于青壯年人群。
血尿主要表現(xiàn)為尿顏色改變、伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛、排尿困難、尿頻尿急、尿流中斷或尿流細(xì)等。血尿可出現(xiàn)在腎臟及尿路疾病，全身性疾病，鄰近器官疾病等，常見病因有腎小球腎炎、腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、腎癌、白血病、腎栓塞等。一般通過詢問病史、體格檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)、腹部CT、膀胱鏡等手段來鑒別病因。
治療上應(yīng)積極糾正病因，對癥處理，具體措施有抗感染、解痙、止血等治療，嚴(yán)重出血者應(yīng)臥床休息，給予少量鎮(zhèn)靜藥，必要時可手術(shù)干預(yù)。
定義及分類
血尿（hematuria）是指尿色加深、尿色發(fā)紅、呈洗肉水樣或尿色肉眼觀察無異常，新鮮尿離心沉渣檢查每高倍視野紅細(xì)胞超過3個的泌尿系統(tǒng)癥狀。
血尿分為肉眼血尿和顯微鏡下血尿。
肉眼血尿（gross hematuria）是指尿中紅細(xì)胞增多以致肉眼可見，尿外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊，一般1L尿含1mL血液即呈肉眼血尿。
鏡下血尿（microscopic hematuria）是指血尿輕癥者尿色正常，僅顯微鏡下紅細(xì)胞增多。新鮮尿液離心后（10毫升尿以1500轉(zhuǎn)速5分鐘）沉渣鏡檢，每高倍視野下紅細(xì)胞≥3個，或新鮮尿液直接計數(shù)紅細(xì)胞超過 8000/ml，或3小時尿沉渣細(xì)胞記數(shù)，男性每小時紅細(xì)胞排出數(shù)目大于30000，女性大于 40000，或 12 小時尿 Addis 氏計數(shù)紅細(xì)胞超過5x106，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多。
病因
腎臟及尿路疾病
全身性疾病
尿路鄰近器官疾病
急慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或膿腫、子宮、陰道或直腸的腫瘤等。
化學(xué)物品或藥品對尿路的損害
如磺胺藥、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬對腎小管的損害；環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝血藥如肝素過量也可出現(xiàn)血尿。
功能性血尿
平時運(yùn)動量小的健康人，突然加大運(yùn)動量可出現(xiàn)運(yùn)動性血尿。
發(fā)生機(jī)制
根據(jù)尿中紅細(xì)胞的來源，分為：（1）腎實(shí)質(zhì)性血尿：指血尿來自腎實(shí)質(zhì)組織；其特點(diǎn)為紅細(xì)胞形態(tài)會發(fā)生異常改變；（2）非腎實(shí)質(zhì)性血尿：指血尿來自于尿路系統(tǒng)，包括腎盂、輸尿管、膀胱及尿道，紅細(xì)胞很少發(fā)生變形。血尿的發(fā)生機(jī)制主要有以下幾個方面：
免疫異常
在一些致病因素作用下機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜，有些自身抗體以腎小球基底膜為靶抗原直接發(fā)生免疫反應(yīng)。這些免疫反應(yīng)的結(jié)果破壞了腎小球基底膜的功能，使紅細(xì)胞進(jìn)入尿液形成血尿。腎小球腎炎、結(jié)締組織病的腎臟損傷多由此機(jī)制造成。免疫反應(yīng)使腎小血管發(fā)生炎性反應(yīng)，壞死，擴(kuò)張，狹窄，閉塞，也可造成血尿，如：結(jié)節(jié)性多動脈炎、顯微鏡下多血管炎和肉芽腫性血管炎等。
炎性反應(yīng)
主要是尿路感染，如尿路炎癥，病灶處黏膜常出現(xiàn)充血水腫，小血管破壞，導(dǎo)致血尿。其次，全身感染性疾病，如流行性出血熱、鉤端螺旋體病以及抗癌藥物膀胱灌注引起的出血性膀胱炎、放療引起的放射性膀胱炎均可導(dǎo)致血尿。
泌尿系組織破壞
泌尿系腫瘤、結(jié)石和外傷使泌尿系組織受到破壞侵蝕造成出血，形成血尿。
凝血障礙
血液病常因凝血功能障礙引起全身出血，包括血尿。如白血病、血友病再生不良性貧血等；服用抗凝藥物有時也可引起血尿。
運(yùn)動損傷
劇烈運(yùn)動引起泌尿系組織損傷；運(yùn)動使腎臟過度移動、擠壓、缺血、血管牽扯或扭曲等。
其他因素
中毒、過敏和腎血管畸形等很多原因都可使腎實(shí)質(zhì)缺血壞死出現(xiàn)血尿。藥物與化學(xué)物對尿路的損害如磺胺類藥、非甾體消炎藥、甘露醇等也常出現(xiàn)血尿。
臨床表現(xiàn)
尿顏色的改變
血尿的主要表現(xiàn)是尿顏色的改變，除鏡下血尿顏色正常外，肉眼血尿根據(jù)出血量多少而呈不同顏色。尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過1mL。出血嚴(yán)重時尿可呈血液狀。腎臟出血時，尿與血混合均勻，尿呈栗色；膀胱或前列腺出血尿色鮮紅，有時有血凝塊。
分段尿異常
將全程尿分段觀察顏色，如尿三杯試驗(yàn)，用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察，如起始段血尿提示病變在尿道；終末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來自腎臟或輸尿管。
腎性或腎后性血尿
鏡下血尿顏色正常，但顯微鏡檢查可確定血尿，并可判斷是腎性或腎后性血尿。鏡下紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球性血尿，見于腎小球腎炎。
癥狀性血尿
血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀。而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主，如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變在腎臟。膀胱和尿道病變則常有尿頻尿急和排尿困難。
無癥狀性血尿
部分患者血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀，見于某些疾病的早期，如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期。
伴隨癥狀
檢查診斷
檢查
體格檢查
重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：
（1）有無水腫，皮膚及黏膜有無出血現(xiàn)象，貧血現(xiàn)象。
（2）有無心臟瓣膜病的體征。
（3）腎區(qū)有無壓痛、叩擊痛，腎是否可觸及，若能觸及應(yīng)注意其大小、硬度、壓痛，表面是否光滑。
（4）前列腺是否增大，有無結(jié)節(jié)、觸痛。
（5）尿道口有無分泌物。
（6）必要時做婦科學(xué)檢查。
輔助檢查
（1）尿常規(guī)檢查、三杯試驗(yàn)、顯微鏡檢查、尿培養(yǎng)、尿蛋白測定、尿找結(jié)核分枝桿菌及腫瘤細(xì)胞。
（2）血常規(guī)、出凝血時間、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原等。
（3）腎功能檢查。
（4）腹部X線片、腎盂造影、腎血管造影、腎超聲波檢查。
（5）必要時做膀胱鏡、腎穿刺檢查。
診斷思路
第一步，識別真假血尿：①不應(yīng)將藥物、食物導(dǎo)致的尿色改變誤為血尿。②要與血紅蛋白尿鑒別。③需除假性血尿（陰道、直腸、肛門血污染）。④劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)的一過性血尿，常為功能性，無臨床意義。
第二步，如果確是血尿，則根據(jù)血尿形式、血尿顏色、伴隨表現(xiàn)并結(jié)合既往病史分析可能的病因，確定下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查項目。
第三步，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：①離心尿顯微鏡檢查：相差顯微鏡可發(fā)現(xiàn)尿紅細(xì)胞形態(tài)異常，區(qū)別腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿（前者紅細(xì)胞大小，形態(tài)不一后者為均一型血尿）。②尿“三杯"檢查：明確出血部位。③其他檢查：根據(jù)情況進(jìn)一步進(jìn)行尿液檢查、腎功能檢查、泌尿系統(tǒng)影像學(xué)（超聲、CT、造影）檢查、膀胱鏡檢查及腎活檢等。
就診科室
腎內(nèi)科、泌尿外科。
鑒別診斷
真性血尿與假性血尿
診斷血尿首先要鑒別真性血尿與假性血尿。假性血尿可見于：①月經(jīng)等特殊情況污染了尿液，在月經(jīng)周期結(jié)束后需復(fù)查；②利福平、苯妥英可使尿色變紅；③某些食物如紅心火龍果、甜菜及含人造色素的食品等；④若尿隱血陽性，但鏡下無或少見紅細(xì)胞，需完善實(shí)驗(yàn)室檢查明確是否有血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。
持續(xù)性血尿與一過性血尿
某些情況下血尿呈一過性可能原因包括收集尿液前的劇烈運(yùn)動、性交、輕微損傷，或感染、某些藥物引起的一過性血尿。在避免影響因素、控制感染、停用相關(guān)藥物4~6周后應(yīng)再次測定，如仍為陽性即可診斷為持續(xù)性血尿。若血尿急性起病伴單側(cè)腰痛，或肉眼血尿伴有血塊，需盡快完善影像學(xué)檢查明確尿道結(jié)石或梗阻情況，必要時盡快至泌尿外科處理。
腎小球性血尿與非腎小球性血尿
確定為持續(xù)性血尿后，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查明確是腎小球性還是非腎小球性血尿。
1.紅細(xì)胞管型：出現(xiàn)紅細(xì)胞管型是診斷腎小球腎炎的依據(jù)，但無紅細(xì)胞管型不能排除腎小球疾病。AIN患者即急性間質(zhì)性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）患者，亦可出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，但概率較低。紅細(xì)胞管型易出現(xiàn)在涂片的周邊區(qū)域，因此在低倍鏡檢時應(yīng)檢查整個視野。此外，離心時間過長也可破壞紅細(xì)胞管型。
2.紅細(xì)胞形態(tài)：腎小球源性血尿紅細(xì)胞形態(tài)一般是異常的，可出現(xiàn)紅細(xì)胞破碎或紅細(xì)胞膜的節(jié)段性丟失，導(dǎo)致尿紅細(xì)胞形態(tài)多變且平均體積縮小。棘形紅細(xì)胞具有重要的診斷學(xué)價值，對腎小球疾病的預(yù)測效力最強(qiáng)。棘形紅細(xì)胞是指在相差顯微鏡下觀察到的環(huán)形紅細(xì)胞，表面具有囊泡樣突起。棘形紅細(xì)胞超過5%對診斷腎小球疾病的敏感性和特異性分別達(dá)到52%和98%。
3.蛋白尿：血尿本身一般不會使尿蛋白排泄率明顯增加。在單純非腎小球源性血尿時，尿蛋白試紙法測定一般不超過(+)。
4.尿色：腎小球源性肉眼血尿尿色一般為棕色或咖啡色，而非腎小球源性肉眼血尿尿色一般為紅色或粉紅色。因?yàn)榍罢咄Ａ粼?a href="/hebeideji/786018921907727386.html">腎單位內(nèi)時間較長，且受酸性尿液影響，形成了甲氧血色素。
5.血塊：尿液中出現(xiàn)血塊通常提示非腎小球源性血尿。
治療
治療措施為病因治療和對癥處理。
流行病學(xué)
血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，故 98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起，2%血尿由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。泌尿系統(tǒng)癌腫血尿比率較高，首次出現(xiàn)血尿時間短，僅數(shù)小時至數(shù)天，多為無痛性血尿，若數(shù)月后再度出現(xiàn)血尿提示癌癥晚期。兒童、嬰幼兒血尿多源自腎疾病（腎源性血尿），與先天發(fā)育不全、腎濾過功能障礙有關(guān)，部分隨著年齡增長好轉(zhuǎn)或消失，但需觀察。60歲以上人群血尿發(fā)生率高于青壯年人群。
參考資料 >
用于死因與疾病統(tǒng)計的ICD-11.血尿 ICD11編碼.2024-03-20