工傷認(rèn)定申請(qǐng)表是工傷職工在向勞動(dòng)部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)需提供的申請(qǐng)材料。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣式基本統(tǒng)一，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定。出自《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定
概念
內(nèi)容
1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。
2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。
3、勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見。 4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。
樣式
企業(yè)工傷申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
是否參加工傷保險(xiǎn):
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
法律文書送達(dá)地址：
填表日期：年 月 日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制
用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
傷害部位分類表
事故分類表
用人單位未按《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第一款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。
填表說明
1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。
2．申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5．診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8．受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10．勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
參考資料 >
工傷保險(xiǎn)條例全文.工傷賠償法律網(wǎng).2013-06-28