冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，因環(huán)繞心臟形似王冠而得名，起于主動脈根部主動脈竇內(nèi)，分左右兩支，行于心臟表面。左冠狀動脈分為前室間支和旋支，右冠狀動脈分為后室間支和右旋支。冠狀動脈雖小，但血流量很大，占心排血量的5%，冠狀動脈從心外膜進入心壁，一類呈叢狀分散支配心室壁的外、中層心肌；另一類是垂直進入室壁直達心內(nèi)膜下（即穿支），直徑幾乎不減，并在心內(nèi)膜下與其他穿支構(gòu)成弓狀網(wǎng)絡，然后再分出微動脈和毛細血管。叢支和穿支在心肌纖維間形成豐富的毛細血管網(wǎng)，供給心肌血液。冠狀動脈按照Schlesinger等的分類原則，在心臟中的分布分為三種類型：右優(yōu)勢型、均衡型和左優(yōu)勢型。據(jù)調(diào)查，右優(yōu)勢型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢型約占6%。
人體的循環(huán)系統(tǒng)，除包括體循環(huán)和肺循環(huán)外，冠狀循環(huán)又為一個相對獨立的“第三循環(huán)”。具有十分重要的功能和臨床意義。冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，正常情況下，它對血液的阻力很小，小于總體冠狀動脈阻力的5%，保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動。
冠狀動脈的相關(guān)疾病有冠狀動脈炎和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等。
結(jié)構(gòu)組成
左、右冠狀動脈是主動脈的第一分支，發(fā)自相應的主動脈竇（Aortic sinuses）。
主動脈竇
主動脈竇又稱Valsalva竇，位于主動脈起始部。主動脈起始部略膨起呈球形，稱主動脈球，其球壁與主動脈瓣之間形成三個主動脈竇。當正常心室間隔位于矢狀位方向，主動脈的兩個竇分別位于主動脈的左前方、右前方，另一個位于后方。由于前側(cè)位置的左、右主動脈竇分別發(fā)出左、右冠狀動脈，后位的主動脈竇不發(fā)出冠狀動脈，因此通常分別稱左冠狀動脈竇（左冠竇）、右冠狀動脈竇（右冠竇）和無冠狀動脈竇（無冠竇）。主動脈竇較肺動脈竇明顯，每個竇的上界一般均超過半月瓣游離緣水平，并形成明顯環(huán)狀的竇管嵴（Sinutubular ridge），并以竇管連線表示它構(gòu)成主動脈竇上界。
左冠狀動脈
左冠狀動脈 （Left coronary artery）起于主動脈的主動脈左竇，主干很短,約5~10mm，向左行于左心耳與肺動脈干之間，然后分為前室間支和旋支。左冠狀動脈主干的分叉處常發(fā)出對角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳頭肌。
前室間支
前室間支（Anterior interventricular branch）：也稱前降支，可視為左冠狀動脈的直接延續(xù)，沿前室間溝下行，其末梢多數(shù)繞過心尖切跡止于后室間溝下1/3，部分止于中1/3或心尖切跡，可與后室間支末梢吻合。前室間支及其分支分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、右室前壁的一小部分、室間隔的前2/3以及心傳導系的右束支和左束支的前半。
前室間支的主要分支有：左室前支，3~5支者多見，主要分布于左室前壁、左室前乳頭肌和心尖部。右室前支，短小，分布于右心室前壁靠近前縱溝區(qū)域。右室前支的第1支往往在近肺動脈瓣水平處發(fā)出，分布至肺動脈圓錐，稱為左圓錐支。此支與右冠狀動脈右圓錐支互相吻合形成動脈環(huán)，稱為Vieussens環(huán)，是常見的側(cè)支循環(huán)。室間隔前支，以12～17支多見，起自前室間支的深面，穿入室間隔內(nèi)，分布于室間隔的前2/3。
旋支
旋支（Circumflex branch）：也稱左旋支。由左冠狀動脈主干發(fā)出后即行走于左側(cè)冠狀溝內(nèi)，繞心左緣至左心室膈面，多在心左緣與后室間溝之間的中點附近分支而終。旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小部分、左室側(cè)壁、左室后壁的一部或大部，甚至可達左室后乳頭肌，約40%的人分支至竇房結(jié)。
旋支的主要分支有：左緣支較恒定粗大，分支供應心左緣及鄰近的左室壁；左室后支多數(shù)為1支，分布于左室膈面的外側(cè)部；竇房結(jié)支約40%起于旋支的起始段，向上至上腔靜脈口，多以逆時針方向從上腔靜脈口后方繞至前面，從竇房結(jié)尾端穿入竇房結(jié)；心房支為一些細小分支，分別供應左房前壁、外側(cè)壁和后壁；左房旋支起于旋支近側(cè)段，分布于左房后壁。
右冠狀動脈
右冠狀動脈（Right coronary artery ）起于主動脈的冠狀動脈右竇，行于右心耳與肺動脈干之間，再沿冠狀溝右行，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走。一般在房室交點附近或右側(cè)，分為后室間支和右旋支。右冠狀動脈一般分布于右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁的全部，左室后壁的一部分和室間隔后1/3，包括左束支的后半以及房室結(jié)和竇房結(jié)。右冠狀動脈的分支有：
竇房結(jié)支
竇房結(jié)支（Branch of sinule）：約60%起于旋支的起始段，向上經(jīng)右心房內(nèi)側(cè)壁至上腔靜脈口，多以逆時針方向，或以順時針方向繞上腔靜脈口穿入竇房結(jié)。
右緣支
右緣支（Right marginal branch）：較粗大恒定，分布至附近心室壁。左、右緣支都較粗大、恒定，冠狀動脈造影時可作為確定心緣的標志。
后室間支
后室間支（Posterior interventricular branch）：亦稱后降支，約94%的人該支起于右冠狀動脈，其余者起于左旋支，沿后室間溝下行，多數(shù)止于后室間溝下1/3，小部分止于中1/3或心尖切跡，可與前室間支的末梢吻合。該支除分支供應后室間溝附近的左、右室壁外，還發(fā)7～12支室間隔后支，穿入室間隔，供應室間隔后1/3。
右旋支
右旋支（Right circumflex branch）：為右冠狀動脈的另一終支，止于房室交點與心左緣之間，也可有細支與旋支（左旋支）吻合。
右房支
右房支（Right atrial branch）：分布于右心房，并形成心房動脈網(wǎng)。
房室結(jié)支
房室結(jié)支 （Branch of atrioventricular node）：約93%的人起于右冠狀動脈。右冠狀動脈的右旋支經(jīng)過房室交點時，常形成倒U形彎曲，房室結(jié)支多起于該彎曲的頂端，向深部進入Koch三角的深面，其末端穿入房室結(jié)，供應房室結(jié)和房室束的近側(cè)段。該支還向下分出細小分支供應室間隔上緣的小部分。右冠狀動脈的U形彎曲，出現(xiàn)率為69%，這是右冠狀動脈造影的辨認標志。
冠狀動脈分布類型
左、右冠狀動脈的分支及其終末支在心的胸肋面的分布變異不大，而在心的膈面分布范圍則有較大的變異。按Schlesinger分型原則，以后室間溝為標準，將冠狀動脈分布類型分為三型：
右優(yōu)勢型
右冠狀動脈在心室膈面的分布范圍，除右室膈面外，還越過房室交點和后室間溝，分布于左室膈面的一部或全部。后室間支來自右冠狀動脈。
均衡型
左、右心室的膈面各由本側(cè)的冠狀動脈供應，它們的分布區(qū)域不越過房室交點和后室間溝。后室間支為左或右冠狀動脈的終末支，或同時來自左、右冠狀動脈。
左優(yōu)勢型
左冠狀動脈較大，除發(fā)分支分布于左室膈面外，還越過房室交點和后室間溝分布于右室膈面的一部分，后室間支和房室結(jié)動脈均發(fā)自左冠狀動脈。
左優(yōu)勢型雖然在中國出現(xiàn)率低，但臨床上不能忽視，一旦左優(yōu)勢型的病人左主干或旋支及前室間支同時受累，可發(fā)生廣泛性左室心肌梗死，且竇房結(jié)、房室結(jié)、左右束支均可受累，同時發(fā)生嚴重的心律失常，則臨床癥狀相當嚴重，常危及生命。然而，傳統(tǒng)的冠狀動脈分型原則，僅考慮了冠狀動脈心外膜下分支的走行和分布，即分支的長度特征，忽視了最具生理意義的分支管徑因素，易造成一定的誤解。
位置與毗鄰
左冠狀動脈
左冠狀動脈起于主動脈左竇，主干0.5～0.1cm，向左行于左心耳與肺動脈干之間，分為前室間支和旋支。左冠狀動脈主干的分叉處常發(fā)出對角支Diagonal branch，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者可至前乳頭肌。
右冠狀動脈
右冠狀動脈于主動脈右竇，行于右心耳與肺動脈干之間，再沿冠狀溝右行，繞心右緣至膈面。在房室交點處或右側(cè)，分為后室間支和左心室后支。右冠狀動脈分布于右心房、右心室前壁的大部分、右心室側(cè)壁和后壁、左心室后壁的一部分和室間隔的后1/3，并分布左束支后段以及房室結(jié)（約93%的人起于右冠狀動脈）和竇房結(jié)（約60%起于旋支的起始段）。
生理功能
生理作用
心臟的血液供應來自左、右冠狀動脈，靜脈血絕大部分匯集經(jīng)冠狀竇流入右心房，一部分靜脈血直流入右心房，極少部分流入左心房和左、右心室，心臟的血液循環(huán)稱冠狀循環(huán)。人體的循環(huán)系統(tǒng)，除包括體循環(huán)和肺循環(huán)外，冠狀循環(huán)又為一個相對獨立的“第三循環(huán)”。心臟僅占體重的0.5%，冠脈血流量占心輸出量的4%～5%，冠狀循環(huán)具有十分重要的功能和臨床意義。
冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，正常情況下，對血液的阻力很小，小于總體冠狀動脈阻力的5%，從心外膜動脈進入心壁的血管，一類呈叢狀分散支配心室壁的外、中層心肌；另一類是垂直進入室壁直達心內(nèi)膜下（即穿支），直徑幾乎不變，并在心內(nèi)膜下與其他穿支構(gòu)成弓狀網(wǎng)絡，然后再分出微動脈和毛細血管。叢支和穿支在心肌纖維間形成豐富的毛細血管網(wǎng)，供給心肌血液。由于冠狀動脈在心肌內(nèi)走行，會受制于心肌收縮擠壓的影響。也就是說，心臟收縮時，血液不易通過，只有當其舒張時，心臟方能得到足夠的血流，這就是冠狀動脈供血的特點。人心肌的毛細血管密度很高，約為2500根/mm2，相當于每個心肌細胞伴隨一根毛細血管，有利于心肌細胞攝取氧和進行物質(zhì)交換。同時，冠狀動脈之間，尚有豐富的吻合支或側(cè)支。冠狀動脈雖小，但血流量很大，占心排血量的5%，這就保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動。冠狀靜脈伴隨冠狀動脈收集代謝后的靜脈血，歸流于冠狀靜脈竇，回到右心房。
生理特點
灌注壓高，血流量大
冠狀動脈直接開口于主動脈根部，其開口處的血壓等于主動脈壓，另外冠脈的血流途徑短、血流阻力小，壓力降低幅度小，冠脈小血管的血壓和血液灌注壓仍維持在較高水平。正常成年人在安靜狀態(tài)下，冠脈血流量（Coronary blood flow，簡稱CBF）為每100g心肌60~80ml/min,中等體重的人，CBF總量200～250ml/min，占心輸出量的4%~5%；而心臟的重量只占體重的0.5%左右。CBF的大小取決于心肌的活動水平，左心室單位克重的心肌組織的CBF大于右心室。當心肌活動加強，冠脈達到最大舒張狀態(tài)時，CBF可增加到每100g心肌300~400ml/min，即為安靜時的5倍左右。
攝氧率高，耗氧量大
心肌富含肌紅蛋白，其攝氧能力很強。成年人安靜狀態(tài)下，冠狀動脈血中的氧含量約20ml/100ml血液，冠狀竇靜脈血中的氧含量約6ml/100ml血液，動、靜脈血氧差約14ml/100ml血液，攝氧率可達70%左右，遠高于其他器官組織（25%~30%）。心肌耗氧量也大，由于在安靜時，經(jīng)冠脈循環(huán)血液中所剩余的氧含量就較低，因此當機體進行劇烈運動時，心肌耗氧量增加，心肌依靠提高從單位血液中攝氧的潛力就較小，此時主要依靠擴張冠脈血管來增加CBF，以滿足心肌當時對氧的需求。
血流量受心肌收縮的影響發(fā)生周期性變化
由于冠脈分支大部分深埋于心肌組織中，故心肌收縮對CBF有很大影響，使之在心動周期中產(chǎn)生周期性變化。在心室開始收縮時，由于心室壁張力急劇升高，壓迫肌纖維之間的小血管，可使CBF明顯減少，心肌深層的CBF可在等容收縮期出現(xiàn)斷流甚至逆流。在快速射血期，由于主動脈壓升高，冠狀動脈壓也隨之升高，CBF有所增加；但進入減慢射血期后，CBF又復減少。在舒張期開始后，心肌對冠脈的壓迫減弱或解除，冠脈血流阻力減小，CBF迅速增加，并在舒張早期達到高峰，然后逐漸減少。
因為左心室的肌肉比右心室的厚，所以左心室活動對CBF的影響更為顯著。一般情況下，左心室收縮期的CBF僅有舒張期的20%~30%；當心肌收縮增強時，心縮期CBF所占比例更小。當體循環(huán)外周阻力增大時，動脈舒張壓升高，CBF將增加；而當心率加快時，由于心舒期明顯縮短，CBF則減少。可見，CBF的多少主要取決于動脈舒張壓的高低和心舒期的長短。在某些病理狀態(tài)（如主動脈瓣關(guān)閉不全）時，常因動脈舒張壓過低而發(fā)生心肌供血不足。右心室壁心肌比左心室薄弱，收縮時對CBF的影響不如左心室明顯，在安靜狀態(tài)下，右心室收縮期的CBF和舒張期CBF相差不大，或略多于后者。
相關(guān)疾病
冠狀動脈炎
冠狀動脈炎是一種特殊類型的血管炎，是引起冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的少見原因，容易被臨床醫(yī)生忽視。血管炎是以血管壁的炎癥反應為首要特征的炎癥反應，至少存在于整個疾病過程的某一時期，血管炎可以根據(jù)病因分為感染性血管炎和非感染性血管炎。
感染性冠狀動脈炎是指直接由于病原體侵襲和增殖而導致的血管壁炎癥反應，后者恰恰相反。冠狀動脈炎也可以由感染所致及感染性冠狀動脈炎病原體，包括細菌，真菌，梅毒，螺旋體病毒等。
成人心臟科常遇到的非感染性冠狀動脈炎包括：血管炎的冠狀動脈受累（大動脈炎和巨細胞動脈炎）以及累及冠狀動脈的單器官的血管炎（孤立性主動脈炎、嗜酸性冠狀動脈炎和Kounis綜合癥）。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary atherosclerotic heart disease）簡稱冠狀動脈性心臟病或冠心病（Coronary heart disease,CHD），有時又被稱為缺血性心臟病（Ischemic heart disease，IHD）或冠狀動脈病（Coronary artery disease，CAD）。指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。
慢性心肌缺血綜合征
急性冠狀動脈綜合征
急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary 綜合征,ACS）指冠心病中急性發(fā)病的臨床類型,包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。
冠狀動脈痙攣
冠狀動脈痙攣是指冠狀動脈在各種因素刺激下發(fā)生一過性收縮，引起管腔部分狹窄或完全閉塞，導致心肌缺血的一組臨床綜合征，其本質(zhì)是血管的舒縮功能調(diào)節(jié)紊亂。冠狀動脈痙攣易發(fā)作于有動脈粥樣硬化的血管，也可發(fā)作于看似“正常”的冠狀動脈。冠狀動脈痙攣是變異型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)，也可引起心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等嚴重不良心血管事件。
相關(guān)檢查
冠狀動脈造影
冠狀動脈造影術(shù)（CAG）一直以來被認為是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的“金標準”。但是，隨著CT技術(shù)和冠狀動脈腔內(nèi)技術(shù)對冠狀動脈斑塊識別能力的提高，CAG更多認為是診斷冠狀動脈管腔異常（狹窄、閉塞、擴張、動脈瘤等）的“金標準”，主要原因是CAG對冠狀動脈管壁的顯影不足。
冠狀動脈造影的異常所見主要為血管分支的狹窄和閉塞。一般應用目測動脈直徑法判定狹窄，以所顯示冠狀動脈在各個體位中狹窄程度最重的圖像為準，計算狹窄段血管直徑減少的百分比，作為評價冠狀動脈狹窄的量化指標。
在狹窄嚴重程度的判定上，臨床通常將狹窄程度進行簡化，將狹窄1%～25%定為25%狹窄，26%～50%為50%狹窄，51%～75%為75%狹窄，76%～90%為90%狹窄，91%～99%為99%狹窄，以及100%狹窄即閉塞。也有將血管狹窄分為輕中重度，50%以下為輕度，51%～75%為中度，76%以上為重度。同時，根據(jù)累及左前降支、回旋支和右冠狀動脈這三支血管的數(shù)目，可劃分為單支病變、雙支病變和三支病變。左主干病變通常計為左前降支和回旋支兩支的病變。冠狀動脈造影中冠狀動脈狹窄的形態(tài)學描述包括：向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄、管狀狹窄、彌漫性狹窄、管腔不規(guī)則、管腔閉塞等。
CT檢查
應用CT檢查冠狀動脈包括平掃的冠狀動脈鈣化評價和應用對比劑進行CT冠狀動脈成像（冠狀動脈CTA）兩種方法。
冠狀動脈鈣化評價
冠狀動脈鈣化評價是應用CT檢測冠狀動脈鈣化，并進行定量分析，從而間接判斷冠狀動脈狹窄程度，以及評估患者發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險性。
冠狀動脈CTA
冠狀動脈CTA可以清楚顯示冠狀動脈主干，甚至3～4級分支，因而可以對冠狀動脈硬化病變做出較準確的評價。64排螺旋CT的各向同性空間分辨力已可達到0.4mm以下，顯示冠狀動脈形態(tài)及病變均可達到滿意的效果。同時，與傳統(tǒng)X線冠狀動脈造影比較，多排螺旋CT對冠狀動脈分支位置的定位更為準確，除顯示冠狀動脈管腔病變外，還可顯示血管壁情況，以及周圍組織結(jié)構(gòu)。冠狀動脈CTA所顯示的病變類型與X線冠狀動脈造影相同，更高分辨力的圖像還可能對冠狀動脈斑塊的性質(zhì)進行識別，從而判斷粥樣斑塊的危險系數(shù)。
MRI
進行MR冠狀動脈成像，目前應用較多的技術(shù)包括亮血的快速三維對比增強梯度回波序列和暗血的脂肪預飽和、磁化傳遞預飽和等技術(shù)。MR冠狀動脈成像臨床應用的主要問題包括：①通常僅能顯示冠狀動脈開口及近中段，對直徑小于3mm的血管缺乏分辨能力；②仍然不難完全消除呼吸和心臟收縮引起的偽影；③受心包脂肪墊高信號的干擾，影響圖像質(zhì)量；④若迂曲血管超出掃描層厚覆蓋的范圍，則導致顯示的冠狀動脈管腔不連續(xù)。文獻報道的MRI評價冠狀動脈狹窄的特異度和敏感度差異較大，而且總體水平不夠高，但是MRI完全能滿足冠狀動脈先天性畸形診斷的需要。
冠脈內(nèi)超聲顯像
冠脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）利用安裝在心導管頂端的微型超聲換能器，在血管內(nèi)發(fā)射和接收高頻超聲信號，實時顯示血管的切面圖像，能清晰顯示管壁結(jié)構(gòu)的厚度、管腔大小和形態(tài)等，甚至可以辨認鈣化、纖維化和脂質(zhì)池等病變。IVUS 能夠精確地評價冠狀動脈的重構(gòu)。冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定程度是臨床心血管事件的發(fā)生發(fā)展中的另一重要因素，IVUS診斷不穩(wěn)定斑塊有較高的特異性和敏感性。
IVUS的臨床應用不僅可以觀察到血管重構(gòu)現(xiàn)象，而且可以在體內(nèi)觀察血管重構(gòu)的動態(tài)過程。斑塊破裂和血栓形成是急性冠狀動脈綜合征的主要發(fā)病機制，IVUS不僅可以發(fā)現(xiàn)易損斑塊的血管內(nèi)形態(tài)、特點和部位，而且通過研究可以檢測出易損斑塊和已經(jīng)破裂的斑塊，通過進一步研究可以發(fā)現(xiàn)高危病人，從而指導早期進行干預治療。
冠脈內(nèi)光學相干斷層顯像
借助冠脈內(nèi)光學相干斷層顯像（OCT）技術(shù)，可以清楚地觀察到冠狀動脈三層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)膜、中膜、外膜，這是既往任何在體血管內(nèi)成像技術(shù)暫無法達到的。OCT圖像所得的定量分析可以完善臨床工作中的診斷與治療。例如：罪犯病變部位斑塊結(jié)構(gòu)性質(zhì)，脂質(zhì)斑塊的長度、脂質(zhì)核角度、纖維帽厚度，易損斑塊中薄纖維帽易損斑塊（TCFA）的發(fā)生率，斑塊破裂的發(fā)生率，罪犯病變血管腔直徑和面積，判斷斑塊及破裂部位在血管內(nèi)的空間位置，以及血栓的構(gòu)成、長度、角度及空間位置分布等。
歷史
參考資料 >