產(chǎn)后腹直肌分離(diastasis rectiabdominis,DRA)指妊娠導(dǎo)致雙側(cè)腹直肌距腹中線距離增大超過2cm的癥狀，是女性產(chǎn)后常見并發(fā)癥，臨床常表現(xiàn)出肌肉松弛、身材變形、腰背部疼痛等，影響女性形態(tài)美觀度及生活質(zhì)量。
截至2023年，臨床對ＤＲＡ病因和影響因素的研究還不夠深入，ＤＲＡ的風(fēng)險因素還未達成共識，部分臨床研究報道有相反的結(jié)果。ＤＲＡ是妊娠期及產(chǎn)后的常見并發(fā)癥之一，在孕14周左右即可出現(xiàn)，孕21周時發(fā)病率約33％，在妊娠后期加重并延續(xù)至分娩后。目前臨床尚無有效預(yù)防ＤＲＡ的方法，根據(jù)就診時間的不同，ＤＲＡ發(fā)病率有較大的差異。流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠后期ＤＲＡ發(fā)生率為66％～100％，產(chǎn)后６周發(fā)生率為50％～６０％，６個月后為３９％～４５％。
臨床上產(chǎn)后 ＤＲＡ 主要與白線疝和臍疝相鑒別。 產(chǎn)后 ＤＲＡ 從解剖結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為腹白線增寬、變薄、松弛，因腹白線及肌筋膜結(jié)構(gòu)仍基本保持連續(xù)性和完整性，僅重度者腹腔內(nèi)組織和器官從白線薄弱處稍有膨出，檢查無明確的腹壁缺損，無明確的疝內(nèi)容物、疝囊、疝環(huán)。白線疝可及明確的腹白線處缺損，腹腔內(nèi)組織和器官從缺損處疝出，直立或腹壓增加時可出現(xiàn)前腹壁可復(fù)性腫塊，平臥時回納。 臨床超聲檢查是通過反復(fù)在腹部放松和鼓腹動作下進行檢測，可發(fā)現(xiàn)白線缺損，由于疝囊壓迫，一側(cè)腹直肌可發(fā)生偏移，形成雙側(cè)明顯不對稱表現(xiàn)，并可檢出疝囊和內(nèi)容物，據(jù)此診斷為伴發(fā)白線疝和臍疝對于疝發(fā)生局部粘連鑒別診斷困難者，可行 ＣＴ 檢查。手術(shù)治療主要適用于重度和特重度ＤＲＡ并伴有嚴重腹部體型改變和嚴重臨床癥狀的患者，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴掌握，患者應(yīng)經(jīng)過不少于１２個月的物理康復(fù)治療和核心肌群訓(xùn)練，若分離和癥狀仍不能糾正，甚至不斷惡化，才可考慮采用手術(shù)治療。
命名
產(chǎn)后腹直肌分離（ＤＲＡ）尚無明確定義，通常認為是妊娠和分娩等各種因素導(dǎo)致產(chǎn)婦腹白線拉伸變薄，使原本平行且并列的腹直肌從腹白線處的位置向兩側(cè)分開，稱之為產(chǎn)后ＤＲＡ。根據(jù)分娩后分離距離、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸特征，產(chǎn)后ＤＲＡ可分為生理性分離和病理性分離。
病因
截至2023年，臨床對ＤＲＡ病因和影響因素的研究還不夠深入，ＤＲＡ的風(fēng)險因素還未達成共識，部分臨床研究報道有相反的結(jié)果。根據(jù)目前形成共識的研究數(shù)據(jù)，妊娠期激素生理變化、分娩年齡、肥胖、分娩胎次、巨大胎兒、多胎型、分娩方式、腹部手術(shù)、產(chǎn)褥恢復(fù)期負重、運動訓(xùn)練、糖尿病、種族差異和基礎(chǔ)疾病等一些變量可能是ＤＲＡ的風(fēng)險因素。
流行病學(xué)
ＤＲＡ是妊娠期及產(chǎn)后的常見并發(fā)癥之一，在孕14周左右即可出現(xiàn)，孕21周時發(fā)病率約33％，在妊娠后期加重并延續(xù)至分娩后。目前臨床尚無有效預(yù)防ＤＲＡ的方法，根據(jù)就診時間的不同，ＤＲＡ發(fā)病率有較大的差異。流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠后期ＤＲＡ發(fā)生率為66％～100％，產(chǎn)后６周發(fā)生率為50％～６０％，６個月后為３９％～４５％。產(chǎn)后６周、６個月和1２個月的ＤＲＡ發(fā)生率分別為60.0％、45.4％和32.6％，多胎型和多次經(jīng)產(chǎn)者ＤＲＡ發(fā)生率明顯升高，自然分娩和剖宮產(chǎn)者ＤＲＡ發(fā)生率分別為３０％和６０％，２次及以上剖宮產(chǎn)者ＤＲＡ發(fā)生率高達９０．８％。上述研究數(shù)據(jù)的差異可能源于檢測時間、測量方法及診斷標準的不同。多數(shù)產(chǎn)后ＤＲＡ分離寬度在３～６ｃｍ，偶見分離寬度達20ｃｍ的病例。多數(shù)ＤＲＡ患者可在１年內(nèi)自然恢復(fù)或經(jīng)康復(fù)治療后恢復(fù)，但仍有少數(shù)患者癥狀可持續(xù)數(shù)年。近年來，臨床已逐步認識到ＤＲＡ是影響產(chǎn)后整體康復(fù)的重要風(fēng)險因素，尤其對軀體骨骼肌肉功能障礙性疾病的發(fā)生和發(fā)展有明顯的影響。若產(chǎn)后ＤＲＡ患者無法接受及時的康復(fù)治療，再受到不正確的傳統(tǒng)觀念影響，極易導(dǎo)致軀體姿態(tài)、骨關(guān)節(jié)及肌肉筋膜等多方面的功能障礙，易伴有下腰背和腹盆帶疼痛、骨盆前傾、行走姿態(tài)異常等一系列問題，并能促發(fā)和加重盆底器官功能障礙，嚴重影響產(chǎn)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。
臨床表現(xiàn)
截至2023年臨床尚無統(tǒng)一明確的支持ＤＲＡ診斷的特定癥狀和表現(xiàn)，部分存在明顯產(chǎn)后ＤＲＡ者并無明確的癥狀主訴。因此，產(chǎn)后ＤＲＡ臨床癥狀和表現(xiàn)僅作為診斷參考，對于無明確癥狀者，臨床不能排除診斷。
下腰背疼痛（ＬＢＰ）和骨盆帶疼痛（ＰＧＰ）
ＬＢＰ和ＰＧＰ是ＤＲＡ常見的臨床表現(xiàn)，但多數(shù)患者主訴時將ＬＢＰ和ＰＧＰ混淆，檢查中有時也難以區(qū)分。ＬＢＰ和ＰＧＰ的治療原則趨近一致，并需要協(xié)同治療，但治療前應(yīng)排除腰椎原因或其他器質(zhì)性病理損害引起的疼痛。ＬＢＰ區(qū)域通常被定義為第１２肋下緣至髂嵴最高點水平連線間，ＰＧＰ為髂嵴與臀大肌下緣之間，尤其是在骶髂關(guān)節(jié)附近。臨床將ＬＢＰ部位分為５個區(qū)域，即脊柱旁中央?yún)^(qū)、左側(cè)腰部區(qū)、右側(cè)腰部區(qū)、左臀骶區(qū)、右臀骶區(qū)。ＬＢＰ以脊柱旁中央?yún)^(qū)較為多見，與分離導(dǎo)致脊柱旁肌群代償性強直收縮產(chǎn)生痙攣相吻合。
腹肌酸痛不適與無力
產(chǎn)后ＤＲＡ腹肌酸痛不適的視覺模擬評分法（ＶＡＳ）結(jié)果尚存爭議，多數(shù)輕中度患者無顯著的腹前區(qū)疼痛癥狀，僅主訴前腹區(qū)不適，癥狀描述模糊不清，難以排除心理因素的影響。ＤＲＡ患者的前腹壁酸痛不適與分離程度和日常活動量或勞動強度相關(guān)，在中重度以上分離的患者中，腹直肌支撐和收縮功能下降較為明顯，當日常活動量或負荷過大時，因腹直肌本身和代償肌群均易發(fā)生疲勞，常出現(xiàn)腹前區(qū)腹壁肌酸痛不適。
伴發(fā)盆底肌功能障礙
臨床研究證實ＤＲＡ導(dǎo)致產(chǎn)后尿失禁發(fā)病率明顯升高，約６６％的患者伴有女性盆底功能障礙性疾病。采用手術(shù)重建并修復(fù)腹白線分離，可顯著改善產(chǎn)后尿失禁癥狀和生活質(zhì)量，表明產(chǎn)后ＤＲＡ與尿失禁發(fā)生有相關(guān)性。但也有研究報道ＤＲＡ與盆底功能障礙性疾病發(fā)生率無相關(guān)性，可能與調(diào)查樣本和評判標準不一致有關(guān)。
加重不良姿態(tài)
妊娠后期子宮增大促使重心移位，這是代償性重心前傾，目的是增加穩(wěn)定性，但會產(chǎn)生代償性腰椎前凸和骨盆前傾，通過移動重心靠近關(guān)節(jié)縱軸減少負重力矩，脊柱及兩側(cè)支持肌群也會承受更大的壓力；同時，步伐外展、足弓下降和寬度增加也是為了適應(yīng)脛骨旋外的力線改變，但也進一步加重了機體運動時的不良姿態(tài)。
腹部外形改變
腹白線分離導(dǎo)致前腹壁白線區(qū)的局部皮下組織產(chǎn)生相對缺損，引發(fā)局部脂肪代償性轉(zhuǎn)移堆積，產(chǎn)生腹部外形改變。腹部外形改變程度可分為輕度、中度、重度共３種類型：輕度改變多表現(xiàn)為平臥位臍上白線區(qū)可見隱約的縱形溝槽，站立位局部似有堤狀隆起；中度改變出現(xiàn)下腹區(qū)腹性肥胖，外形呈鼓狀，腰圍增大，站立側(cè)位似乎處在妊娠期；重度改變多因重力作用導(dǎo)致局部松馳皺褶的皮膚和皮下脂肪不斷下移，形成懸垂腹，形狀如“麻袋裹腹”，伴有明顯的體型和姿態(tài)改變，絕大部分患者伴有嚴重的皮膚松馳，皺褶重迭下垂。中重度病理改變的發(fā)展時間較長，故并非早期表現(xiàn)。由于嚴重影響體態(tài)美觀，處于敏感期的產(chǎn)婦產(chǎn)生很大的精神和心理壓力，出現(xiàn)自卑、自厭、封閉等不良情緒，造成了沉重的心理負擔(dān)，生活質(zhì)量嚴重降低。此分型特指腹部外形改變的程度，與產(chǎn)后ＤＲＡ的輕、中、重分型并無直接的對應(yīng)關(guān)系。
生活質(zhì)量自評分下降
產(chǎn)后生活質(zhì)量的評價研究適應(yīng)了健康觀念的變化，得到廣泛的應(yīng)用和重視。臨床研究證明，ＤＲＡ發(fā)生率和嚴重程度與生活質(zhì)量評分高度相關(guān)，分娩后重度ＤＲＡ患者生活質(zhì)量評分顯著降低，提示產(chǎn)后ＤＲＡ的早期康復(fù)治療對提高生活質(zhì)量具有重要作用。
診斷
?癥狀：腹直肌分離可導(dǎo)致腹部肌肉無力、腹部膨隆進而影響美觀。長期嚴重的腹直肌分離還可能影響脊柱和骨盆的穩(wěn)定性，改變?nèi)梭w整體姿態(tài)，增加腰痛以及慢性盆腔疼痛的風(fēng)險，并增加罹患女性盆底功能障礙性疾病的風(fēng)險。
手法檢查：病人以仰臥位躺于檢查床上，雙腿曲膝，雙手自然置于身體兩側(cè)，囑病人腹部收縮并進行半仰臥起坐的動作，同時雙手盡力觸碰膝蓋，直至肩膀抬離檢查床。檢查者以食指和中指沿著腹白線進行左右兩側(cè)腹直肌邊緣觸診，分別于臍部、臍上4.5cm及臍下4.5cm進行重點觸診并記錄，以上三個位置中任何部位兩側(cè)腹直肌間的距離≥2橫指即可診斷為腹直肌分離，往往以臍部分離最為嚴重。
超聲測量法：用標記筆在臍下2cm、臍上2cm和臍上5cm做好記號，分別在三種狀態(tài)下測量此三個部位的腹直肌間的距離：放松狀態(tài)、腹部卷曲、深吸氣同時腹部盡量往脊柱方向回收。施加在探頭上的力要適當，以避免腹直肌出現(xiàn)反射性收縮，影響測量結(jié)果。
分型
在國內(nèi)外傳統(tǒng)分型標準的基礎(chǔ)上，依據(jù)中國人群平均身高和體型實際情況，分析不同分離距離患者的伴發(fā)臨床癥狀比率，以及康復(fù)治療后轉(zhuǎn)歸趨勢的匯總分析，將國外傳統(tǒng)分型標準數(shù)值適當下調(diào)，以符合中國人群體型和臨床實際情況，并增加疑似病例和特重度分級，建立符合臨床實際、統(tǒng)一明晰的分型標準。
手術(shù)治療
手術(shù)治療主要適用于重度和特重度ＤＲＡ并伴有嚴重腹部體型改變和嚴重臨床癥狀的患者，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴掌握，患者應(yīng)經(jīng)過不少于１２個月的物理康復(fù)治療和核心肌群訓(xùn)練，若分離和癥狀仍不能糾正，甚至不斷惡化，才可考慮采用手術(shù)治療。手術(shù)治療仍存在一定的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，同時還要行白線修復(fù)和腹部開放整形術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷和切口瘢痕較大，故術(shù)前應(yīng)向患者詳細說明手術(shù)方案和預(yù)后，患者需有強烈的手術(shù)意愿并簽署知情同意后方可實施。
術(shù)前康復(fù)治療
非手術(shù)康復(fù)治療為術(shù)前必選的準備，對重度或以上的產(chǎn)后ＤＲＡ需手術(shù)治療的患者，可根據(jù)具體情況選擇術(shù)前綜合康復(fù)物理治療，待局部情況好轉(zhuǎn)后實施手術(shù)。先期物理康復(fù)治療準備可使患者在術(shù)前盡可能地減輕分離程度，使其嚴重程度等級下降，同時改善腹壁肌肉功能及順應(yīng)性，增強血供和修復(fù)功能，幫助?？漆t(yī)生盡可能地采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)方法，減少人造修補材料的植入，減輕創(chuàng)傷，節(jié)約費用，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。這一科學(xué)的、合理的綜合治療理念被定義為康復(fù)治療后的白線重建手術(shù)，即非手術(shù)康復(fù)治療應(yīng)作為首選和常規(guī)的術(shù)前治療準備
手術(shù)適應(yīng)證
產(chǎn)后重度ＤＲＡ，尤其伴有嚴重的腹部外形改變的重度ＤＲＡ患者，經(jīng)過６～１２個月的連續(xù)規(guī)范的物理康復(fù)保守治療，仍伴有下述至少１項癥狀或情況的患者可手術(shù)治療：①腹部外型明顯改變，腹部脂肪堆積，腰圍增粗，形成明顯的腹性肥胖，外觀稱為蛙狀腹或懸垂腹，可伴有腹部皮膚松弛、皺褶或下垂，嚴重影響形體美觀，有強烈的手術(shù)矯正意愿。②并發(fā)腹壁疝，康復(fù)治療后局部形成腹壁疝（臍疝或白線疝）或剖宮產(chǎn)后的腹壁切口疝，可伴發(fā)腹腔內(nèi)臟器膨出所引起的腹脹、牽涉等嚴重不適癥狀，是明確的手術(shù)指征。③重度或極重度型分離加重，經(jīng)過６～１２個月規(guī)范的物理康復(fù)保守治療，產(chǎn)后１２個月評估分離程度不斷加重、伴隨癥狀加重（尤其伴運動功能和盆底功能障礙）、趨勢明顯惡化者。④嚴重的ＬＢＰ和腹盆帶疼痛，經(jīng)系統(tǒng)的、規(guī)范的非手術(shù)康復(fù)治療后效果不佳，疼痛癥狀明顯，經(jīng)臨床確認與ＤＲＡ相關(guān)，持續(xù)時間超過３個月，嚴重影響工作和休息。⑤職業(yè)要求，現(xiàn)役軍人、運動員、重體力勞動者及高強度的體力活動者，在產(chǎn)后經(jīng)過３～６個月正規(guī)的康復(fù)治療，產(chǎn)后６個月時評估療效不佳，無法達到職業(yè)活動要求，可考慮相對提前手術(shù)修復(fù)ＤＲＡ的時機，以符合職業(yè)需求。
手術(shù)方式
①根據(jù)修補縫合方法可分為三角式修補縫合術(shù)、折疊式修補縫合術(shù)、單雙層修補縫合術(shù)；②根據(jù)手術(shù)治療路徑可分為開放修補術(shù)和內(nèi)鏡下修補術(shù)（微創(chuàng)修補術(shù)）；③根據(jù)手術(shù)方式可分為單純修補術(shù)、補片修補術(shù)、皮瓣修補術(shù)［７０－７２］；④根據(jù)腹部外形矯正可分為單純?nèi)睋p修補術(shù)、缺損修補聯(lián)合腹壁成型術(shù)。需要注意的是，手術(shù)采用的麻醉劑和肌松劑可引起肌肉和腹白線松弛，導(dǎo)致術(shù)前影像分離值與術(shù)中檢測不一致，術(shù)中檢測的分離寬度值明顯大于術(shù)前，故在手術(shù)修復(fù)時應(yīng)考慮此因素，以免修復(fù)縫合過緊。
預(yù)后
患者經(jīng)治療一般可治愈。
參考資料 >
產(chǎn)后腹直肌分離.微信公眾平臺.2024-01-03