重大疾病保險（Critical illness insurance），通常簡稱為“重疾險”，是一種以保險合同中約定的重大疾病的發生為保險金給付條件的健康保險。當被保險人罹患保險合同中約定的某種疾病或手術時，就由保險公司按約定定額理賠。重大疾病保險合同的出現是以彌補基本醫療保險非全額報銷醫療費用等之不足，用以緩解看病貴的壓力。
重疾險概念是1983年由外科醫生馬里尤斯·巴納德提出的，此后他與當地的Crusader保險公司合作推出了首個具有現代意義的重大疾病保險產品，包含身故和冠狀動脈搭橋術、惡性腫瘤、心肌梗死、等四種重大疾病保障。1995年，重大疾病保險引入中國大陸，2006年9月1日中國保險業首個專門規范商業健康保險的部門規章《》正式實施。2007年，與合作制定了中國首個保險行業統一的重大疾病保險疾病定義，發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。標志著中國重疾險進入規范發展階段。2021年2月1日，中國的保險行業開始銷售基于《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》的重疾險產品，這被稱為"重疾新規"。標志著自2007年開始使用的重疾險舊定義正式退出了歷史舞臺。
重大疾病保險按保障時間分為終生重疾險和定期重疾險；按責任關系分為完全提前給付型、部分提前給付型和額外給付型。重大疾病保險能夠有效防止因病致窮現象發生，為被保險人提供患病后的經濟保障，還能夠彌補基本醫療保險的不足之處，并且能夠推動保險公司的發展。但重疾險也存在定義分歧、對理賠條款的爭議以及面臨人口老齡化加劇帶來的壓力等問題。
發展歷史
發端
特定疾病保險并非現代產物，早在1886年，瑞士保險公司就開始承保重大疾病，當時以急性傳染病為主要保險對象。20世紀60年代，的保險公司將癌癥納入保險金給付責任范圍。重疾險概念是1983年由外科醫生馬里尤斯·巴納德提出的，南非的一家名為Crusader的壽險公司推出了首個具有現代意義的重大疾病保險產品。該產品的主要保障責任是在被保險人患有心肌梗死、腦中風、癌癥，或需要進行外科手術治療的冠狀動脈疾病時提供現金賠付，可以被看作是提前給予死亡保險賠付的一種形式。英國在20世紀80年代中期開始在銷售重大疾病保險，1985年首個以生存保險形式的重大疾病保險單由引入英國人壽保險市場。1987年新加坡首次推出了東南亞市場上的第一個重大疾病保險產品。隨著多年的發展，重大疾病保險產品在全球范圍內逐漸成熟和完善。
在中國
萌芽時期
1995年，重大疾病保險引入中國大陸，最初主要作為的定期附加險種出現，只能保障惡性腫瘤、心肌梗死、冠狀動脈搭橋術、腦中風、、癱瘓和重大器官移植術7種疾病。中國保監會于2002年12月發布了《關于加快健康保險發展的指導意見》，要求保險公司加強健康保險的專業化經營和管理，并建立專業機構和完善的產品體系、核保和核賠體系、精算體系和信息管理系統。2006年9月1日，中國保險業首個專門規范商業健康保險的部門規章《》正式實施，為商業健康保險的健康發展奠定了制度基礎。這一時期，中國重疾險從單一附加險發展到種類繁多的主險，保障范圍顯著增多，在市場化方面也邁出了更大步伐。
成長時期
2007年，與合作制定了中國首個保險行業統一的重大疾病保險疾病定義，并發布了行業規范性操作指南《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。該指南規定了重大疾病保險產品中最常見的25種疾病的定義和表述方式。根據規范，所有以“重大疾病保險”命名的產品必須包括其中發生率最高的6種疾病。這樣的規范措施有助于保護消費者權益，促進健康保險產品的自主創新。相關規定為保險理賠劃分了界限，標志著中國重疾險進入規范發展階段。
規范化時期
2020年3月，null聯合null推出了第一版《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》。從2021年2月1日開始，中國的保險行業開始銷售基于《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》的重疾險產品，這被稱為"重疾新規"。重疾新規首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級，并且該三種輕度疾病可以獲賠的保險金額比例上限確定為總保額的30%。這個新規的實施標志著自2007年開始使用的重疾險舊定義正式退出了歷史舞臺。重大疾病保險經過多年的發展已成為人身保險市場上重要的保障型產品，上述制度和規定的推出為該類產品的規范化發展起到了重要的推動作用。
定義
重大疾病保險是一種由保險公司提供的商業保險產品，旨在提供經濟保障，應對罹患重大疾病所帶來的高額醫療費用和生活成本。重大疾病保險所保障的重大疾病通常具有以下三個基本特征：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫療費用；三是不易治愈，會持續較長一段時間，甚至是永久性的。在重疾險的保障范圍內，一旦被保險人被診斷出患有特定的重大疾病，如癌癥、心臟病、null等，保險公司會根據保險合同約定向被保險人支付一定金額的保險金。這筆保險金可以用于支付醫療費用、康復治療、家庭生活支出等各種需要。重疾險的作用在于抵御被保險人因罹患重大疾病支付高額醫療費用的經濟風險，同時為被保險人提供患病后的經濟保障。
構成
保險人
重大疾病保險的保險人是指與投保人設立保險合同，按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。設立保險公司須經國務院保險監督機構批準，保險公司的成立、經營等，必須符合國家相關法律法規要求。設立保險公司，其注冊資本的最低限額為人民幣二億元，且必須為實繳資本。
投保人
重大疾病保險的投保人是指與保險人簽訂保險合同，按照保險合同負有承擔保險費用義務的人。重疾險對投保人的要求是投保人必須是具有完全民事行為的人，且對被保險人具有保險利益。投保人有權根據自己的需要選擇適當的保險產品，以及根據自己的經濟狀況選擇保險費用的支付方式。
被保險人
重大疾病保險的被保險人是指其人身受到保險合同保障，依法享有保險金請求權的人。投保人不僅可以以自己的身體為標的設立保險契約，也可以以他人的身體為標的設定保險契約。當投保人為他人投保時，則投保人與被保險人是分離的主體。被保險人不能是法人，只能是符合合同中規定的自然人。
受益人
重大疾病保險的受益人是指保險合同中由被保險人或投保人指定的，享有保險金請求權的人，投保人、被保險人均可以成為受益人。投保人指定、變更受益人時須經被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。
分類
按保障時間分類
終身重疾險
終身重大疾病保險是一種保障時間長、終身有效的保險產品，因此保費會比定期重疾險高。如果個人的經濟條件允許，配置終身重大疾病保險能夠提供長期的保障，減輕突發疾病對經濟穩定的沖擊，同時省去了到期續保的繁瑣手續。終身保障有兩種形式，一是為被保險人提供的重大疾病保障，直到被保險人身故；另一種是當被保險人生存至合同約定的極限年齡（如100周歲）時，保險人給付與重大疾病保險金額相等的保險金，保險合同終止。
定期重疾險
定期重疾險保費低，但保障期限短，到期后需要再次購買。如果個人經濟條件一般，建議配置定期重疾險，減輕保費壓力。定期重疾險的優點在于對于預算較少的年輕人群來說，定期重疾險的費率相對較便宜，能夠提供負擔得起的保障。此外，也適合已經購買了長期重疾險的人，在一段時間內通過購買一年期的定期重疾險，增加保額以提供額外的保障。最大缺點是保費會隨著年齡的增長而增加，當年齡上升時，續保保費可能會變得越來越高，甚至存在無法續保的風險。因此，定期重疾險只能滿足暫時的保障需求，并不能提供長期的保障。
按責任關系分類
按照重疾險產品中重大疾病給付責任與死亡責任之間的關系，重疾險又可分為完全提前給付型、部分提前給付型、額外給付型三種。
完全提前給付型
完全提前給付型保險其重大疾病保障和身故保障形成完全的替代關系，重大疾病給付責任觸發后死亡責任也就隨之終止。通常這種保險與某種產品被捆綁在一起銷售。該保險適用于以下情況：
1.不幸確診患重大疾病，可獲得保險賠償；
2.沒患重疾，但是因為其他死因亡故，也可獲得保險金；
3.如果是和分紅等儲蓄型的人壽保險產品掛鉤，那么就還具備儲蓄的功能，幫助解決長期儲蓄和資金保值增值的問題。
部分提前給付型
部分提前給付型保險其重大疾病給付責任的保額大于死亡責任的保額，但仍有一部分的替代關系。與完全提前給付型重大疾病保險相比，最大的區別在于重疾保險金的金額較少。在被保險人確診患有符合保險合同約定的重大疾病后，保險公司將給付重疾保險金，但保單并不就此終止，但是死亡保險金額會相應減少。
額外給付型
額外給付型即重大疾病給付責任保額與死亡責任保額之間是一種互不影響的平行關系，重大疾病給付責任的觸發并不會影響到死亡責任。與部分提前給付型重大疾病保險相比，最大的區別在于重疾保險金的給付方式。在被保險人確診患有符合保險合同約定的重大疾病后，保險公司將額外給付重疾保險金，同時死亡保險金額并不受重疾保險金的影響，保持不變。重疾保險金是“額外”增加在死亡保險之上的。
承保及理賠流程
承保流程
重大疾病保險的承保流程包括提出投保申請、填寫投保單、繳納保險費、核對確認保單信息等環節。投保人填寫投保單并提供被保險人相關信息，保險公司進行核保并根據結果決定是否承保，投保人繳納保費后保險公司出具保單。投保前，投保人需要認真閱讀健康告知和責任免除。投保時，一定要如實告知被保險人的健康狀況，防止出現理賠糾紛。
保費核算及影響因素
重疾險的保險合同中應當列明保險費及其支付方法。影響重疾險產品價格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發生率等，不同產品對各種因素的敏感性不同，重疾發生率是其中的重要因素之一。重疾險分為定期重疾險和終身重疾險，定期重疾險產品費率低，保障期限靈活可選；終身重疾險保障期限長，不用擔心以身體健康狀況發生改變而不能投保，但是費率上比定期重疾險高。
理賠流程
被保險人確診為重大疾病后，需要核對保單，看是否屬于保單中所列明的重大疾病。接下來，被保險人要及時向保險公司報案，保險公司接到報案以后，就會啟動理賠程序，進行理賠。通常，重疾險的理賠流程包括保險事故的通知、理賠申請、理賠審核、理賠給付等環節。
重疾定義范圍
2020年11月5日，、發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》，新規范保障范圍進一步擴展，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病。賠付條件更為合理，重點優化重大疾病分類，增加病種數量、適度擴展保障范圍。新規范擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重等7種疾病定義。本規范中的疾病定義在參考國內外成年人重大疾病保險發展狀況并結合現代醫學進展情況的基礎上制定，因此，本規范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。
定義與免責情形
除外責任
因下列情形之一，導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：
作用
防止因病致窮的現象發生
重大疾病的影響往往是長期的，不僅給患者本人造成了沉重的醫療費用負擔，也對整個家庭的經濟狀況造成了巨大壓力。重大疾病保險的最主要作用就是防止因病致窮的現象發生。一旦被保險人被確診患有重大疾病，保險公司將會立即支付一定金額的保險金，用于支付治療和康復的費用。這樣一來，被保險人及其家人就不必擔心因為高額的醫療費用而導致經濟崩潰，保障了他們的經濟穩定。
彌補基本醫療保險的不足
在中國，雖然城鄉居民醫療保險已經普及，但仍然存在一些重大疾病不在保險范圍內，并且城鄉居民醫療保險的報銷額度有限，無法承擔高昂的重大疾病醫療費用。因此，重大疾病保險的出現填補了這一保障空白，有效地延伸和擴展了基本醫療保險制度。重大疾病保險能夠對自費藥物和門診費用進行第二次報銷，為患者提供額外的經濟保障。它也是對基本醫療保險的補充，適用于自由職業者、學生和流動人口等基本醫療保險未能完全覆蓋的人群。
2015年，《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》明確了提高大病保險的分段補償比例超過50%，以及擴大重大疾病范圍的目標。根據這一政策，所有參加城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的人群都將被納入重大疾病保險范圍。此外，政府還要建立與商業保險公司對接的風險管理和風險規避機制，在醫療治療機構和異地結算機制方面加強合作，共同推動醫療保險體系的運行。這些舉措有助于減輕居民的經濟負擔，建立和完善多層次的醫療保障體系，保障人民的醫療需求得到滿足。
推動商業保險公司發展
重疾險市場競爭激烈，保險公司需要提供與客戶需求和偏好相一致的差異化產品來獲得市場份額和保險深度。為了滿足不同客戶細分市場的異質性需求，保險公司能夠發揮市場作用，根據市場需求開發更符合實際需求的重疾險產品，以提高利潤空間。英國重疾險除了在投保前端及時更新重疾定義外，還注重后端保單多功能靈活性，形成保單抵押貸款和回購式選擇兩種特色。重疾險多以附加險形式存在，即主險為終身壽險，附加提前給付型重疾險，以提高利潤空間，2019 年美國重疾險保費收入接近 400億美元。
問題與壓力
定義分歧
重大疾病保險是一種特定類型的保險，目的是為被保險人提供在罹患重大疾病時的財務保障。重大疾病保險在不同的保險公司和產品中，具體所指的疾病范圍可能會有所不同。各保險公司根據市場需求和競爭情況，可能會對疾病范圍進行細分和擴大。由于重大疾病的定義缺乏明確的通俗解釋，不同保險公司在保險條款中對重大疾病的定義和標準可能存在差異。此外，醫生由于缺乏保險專業知識，可能無法準確了解保險公司對重大疾病的定義和理賠要求，因此在提供病歷和證明文件時可能無法滿足保險公司的要求，導致無法獲得保險理賠。
理賠爭議
重大疾病保險合同中的保險條款解釋不一致是導致保險糾紛增加的原因之一。根據《》的規定，當格式條款與非格式條款之間出現解釋不一致時，應優先采用非格式條款來解釋。而根據《保險法》的規定，對于有爭議的合同條款，應按照通常理解進行解釋，如果有兩種以上解釋，應選擇對被保險人和受益人有利的解釋。但在處理重大疾病保險爭議時，仍存在一些問題。首先，重大疾病的定義范圍不明確，導致在保險合同中疾病的解釋存在爭議。其次，合同中出現多種解釋時，難以確定哪種解釋最有利于被保險人和受益人。此外，理賠爭議的解釋順序也存在混亂，需要進一步規范重大疾病保險合同的處理方式。
老齡化加劇
根據第七次全國人口普查的數據顯示，中國60歲及以上人口的比重達到18.70%，其中65歲及以上人口比重達到13.50%。“十四五”時期，中國60歲及以上老年人口總量將突破3億人，占總人口比重超過20%，進入中度老齡化階段。到2035年前后，中國老年人口總量將增加到4.2億人左右，占比超過30%，進入重度老齡化階段。到本世紀中葉，中國老年人口規模、老齡化率將相繼達到峰值。而根據第五次國家衛生服務調查分析報告，65 歲及以上人口的兩周患病率明顯高于其他人群，且上升幅度明顯。
根據報告分析，隨著社會壓力和環境等各方面因素的影響，慢性病、循環系統疾病和惡性腫瘤等重大疾病的患病率逐年上升。在假定醫療價格穩定的情況下，僅考慮老齡化趨勢，大病保險所面臨的費用壓力將日益增加。重大疾病保險的賠付資金主要來源于醫保結余、商業保險保費和政府承擔，但必須保持收支平衡原則。隨著重大疾病保險所面臨的費用負擔越來越大，維持收支平衡將變得更加困難。
發展現狀
據銀保監會數據顯示，2022年中國健康險全年共實現保費收入8653億元，同比僅增長2.4%，相比于2020年以前起年增速達20%-30%，近兩年健康險增速明顯放緩。作為健康險支柱產品的重疾險新單增長持續乏力，2021年重疾險新單銷量僅占歷史最高點2018年的60%-70%，經估算2022年重疾險新單銷量僅為歷史最高時期的三分之一。
健康險保費增速繼續放緩的原因，其一是前些年健康險市場的過快增長造成了市場成長能力的透支；其二是目前市場上多數健康保險產品在設計和提供服務方面存在止步不前的情況，產品缺乏創新、同質化嚴重；其三是各保險公司之間市場競爭較為激烈，價格競爭加劇，壓低了利潤空間。
此外，相對比發達國家的健康險市場，中國健康險的市場規模仍較小。2019年中國健康險保費收入7066億元，同期健康險保費收入約11093億元 ；2020年中國健康險保費收入 8200億元，而美國同期約11404億元。考慮到中國的人口數量，對比來看，中國健康險仍存在較大發展空間。
發展趨勢
重疾險作為健康險的重要組成部分，在建立多層次醫療保障體系中扮演著關鍵角色。中國政府對保險公司進行重疾險產品的創新和供給給予了積極支持，鼓勵其參與城鄉居民大病保險的改革。未來，重疾險將在醫保體制改革中發揮更重要的作用。
充實保障體系
重大疾病保險將在多層次醫療健康保障體系中發揮重要作用，作為個人、家庭和企業的主要商業保險之一。重大疾病保險將作為一個補充性產品，為人們提供額外的保障，以彌補社會醫療保障和基本醫療保險的不足。
提升服務質量
重疾險作為協助者，將在建立大病保險保障中發揮重要作用。作為基本醫療保障經辦服務的提供方，保險公司是社會化經辦大病保障的主要參與者，也是治理現代化的重要協作者。重疾險可以有效彌補當前大病保障能力不足的問題，滿足參保人對專業化服務的需求。保險公司通過提供優質服務，幫助參保人獲取更完善的大病保障，使其在面對重大疾病時能夠得到更全面、更及時的救治，并減輕其經濟負擔。
風險共擔
慢性疾病、和癌癥等重大疾病的患病率不斷上升，使得重大疾病保險面臨越來越大的費用壓力。在這種情況下，重疾險將發揮關鍵作用。保險公司可以與社保機構合作，實現風險共擔，發揮經濟補償功能。在建立城鄉大病保險制度的過程中，保險公司應當充分發揮市場作用，根據市場需求開發更符合實際需求的重疾險產品。只要保險公司有一定合理的利潤空間，就能夠更加精準地滿足人們的健康保障需求。
參考資料 >
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重度疾病拓展至28種，首次引入輕度疾病定義 重疾險新規范對行業影響深遠.今日頭條.2023-06-11
保險專家提醒：重疾險理賠應“三注意”.中國新聞網.2023-06-11
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我國人口老齡化發展趨勢的綜合影響分析.國家信息中心.2023-10-27
2013第五次國家衛生服務調查分析報告.衛健委網站.2023-10-27
2022年保險業實現保費收入4.7萬億元 同比增長4.58%.今日頭條.2023-06-07