橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS），又稱(chēng)肌肉瘤、胚胎肉瘤、惡性橫紋肌瘤，是起源于向橫紋肌分化的原始中胚層間葉組織的一種高度惡性的軟組織肉瘤，主要好發(fā)于兒童，是兒童最常見(jiàn)的軟組織肉瘤。橫紋肌肉瘤發(fā)病率次于惡性纖維組織細(xì)胞瘤和脂肪肉瘤，居軟組織肉瘤的第三位。成人少發(fā)，男性多于女性。
橫紋肌肉瘤最早由Weber于1854年描述，但首次文獻(xiàn)記載由Arthur Purdy Stout于1946年發(fā)表。2013版橫紋肌肉瘤分類(lèi)，包括胚胎型RMS、腺泡型RMS、多形性RMS、硬化性/梭形RMS；2020版橫紋肌肉瘤分類(lèi)，新增了三個(gè)亞型，分別為MYOD1突變的RMS、TFCP2融合的RMS、VGLL2/NCOA2融合的RMS。該病是由原始間質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的橫紋肌母細(xì)胞在分化成熟為骨骼肌細(xì)胞的過(guò)程中，發(fā)生了染色體的易位、丟失、融合或抑癌基因的改變。橫紋肌肉瘤占了成人軟組織肉瘤的2%~5%，但在兒童軟組織肉瘤中卻占了約60%，而且橫紋肌肉瘤中約35%起源于頭頸部區(qū)域。兒童中的大部分病例發(fā)生于1~15歲。該病年發(fā)病率約為4.6/100萬(wàn)。
橫紋肌肉瘤可以發(fā)生在身體各處，常見(jiàn)部位有頭頸部、泌尿生殖道、四肢等，臨床表現(xiàn)可體現(xiàn)為突眼、血尿、肢體軟組織肉瘤等。病理檢查是該病確診的唯一方法，輔助檢查包括CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）、MRI（磁共振檢查）。免疫組織化學(xué)染色方法是確診橫紋肌肉瘤的可靠方法。治療方法有手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療，根據(jù)腫瘤的大小、位置、組織學(xué)分型、局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)度分層決定治療方案。無(wú)復(fù)發(fā)患者的5年生存率可達(dá)70%~80%，但廣泛轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅30%。
分型
2013版橫紋肌肉瘤分類(lèi)，包括：
①胚胎型RMS：包括葡萄簇狀、間變性，占60%，頭頸部、生殖泌尿系多見(jiàn)。
②腺泡型RMS：包括實(shí)性、間變性，20%，四肢多見(jiàn)。
③多形性RMS：中老年為主。
④硬化性/梭形RMS：發(fā)病部位分散。
2020版橫紋肌肉瘤分類(lèi)，新增了三個(gè)亞型：
①M(fèi)YOD1突變的RMS：頭頸部多見(jiàn)，約1/3。
②TFCP2融合的RMS：顱面骨多見(jiàn)。
③VGLL2/NCOA2融合的RMS。
病因
橫紋肌肉瘤是由原始間質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的橫紋肌母細(xì)胞在分化成熟為骨骼肌細(xì)胞的過(guò)程中，發(fā)生了染色體的易位、丟失、融合或抑癌基因的改變。多種染色體和分子生物學(xué)異常與橫紋肌肉瘤的分型和預(yù)后相關(guān)，其中涉及FOXO1A基因染色體易位，已被公認(rèn)為是影響橫紋肌肉瘤預(yù)后的不良分子生物學(xué)預(yù)后因素之一，在橫紋肌肉瘤診斷及分型、指導(dǎo)個(gè)體化治療和預(yù)后評(píng)估方面具有重要價(jià)值。
發(fā)病機(jī)制
60%~70%的腺泡型橫紋肌肉瘤患兒存在t（2;13）（q35;q14）染色體易位形成的PAX3-FOXO1A融合基因，可致該病預(yù)后不良，該類(lèi)患兒的5年生存率低于10%；而約10%的腺泡型橫紋肌肉瘤患兒存在t（1;13）（p36;q14）染色體易位形成的PAX7-FOXO1A融合基因，該類(lèi)患兒的5年生存率約為75%；約20%的腺泡型橫紋肌肉瘤患兒的上述2種特定染色體易位均不存在，預(yù)后良好，與胚胎型RMS患兒相當(dāng)。
胚胎型橫紋肌肉瘤常見(jiàn)11p15區(qū)域雜合丟失（LOH），使抑癌基因失活從而導(dǎo)致細(xì)胞增殖增加、凋亡減少，雖然胚胎型橫紋肌肉瘤的分子遺傳學(xué)異常發(fā)生率較高，但其預(yù)后卻較腺泡型橫紋肌肉瘤好。另外，研究發(fā)現(xiàn)，RAS通路的突變、Notch信號(hào)通路的激活、“刺猬亞科”（Hedgehog，Hh）信號(hào)通路中基因水平的增加，Yes相關(guān)蛋白1（yes-associatedprotein 1，YAP1）信號(hào)通路的活化和P53通路的改變等，都可誘導(dǎo)細(xì)胞無(wú)限增殖，進(jìn)而導(dǎo)致橫紋肌肉瘤的發(fā)生。
流行病學(xué)
橫紋肌肉瘤占了成人軟組織肉瘤的2%~5%，但在兒童軟組織肉瘤中卻占了約60%，而且橫紋肌肉瘤中約35%起源于頭頸部區(qū)域。兒童中的大部分病例發(fā)生于1~15歲。約10%的患者于15~25歲發(fā)病。該病年發(fā)病率約為4.6/100萬(wàn)，占兒童期所有惡性腫瘤的3.5%~4.5%。
橫紋肌肉瘤可發(fā)生在除骨之外的任何組織，常見(jiàn)部位有頭頸、軀干和四肢、腹膜后、盆腔、泌尿生殖系統(tǒng)，甚至膽道或心臟等一些無(wú)骨骼肌組織的部位。病變發(fā)生在膀胱、前列腺、陰道和中耳的，多見(jiàn)于小年齡者（平均年齡4歲）；病變?cè)诓G旁、四肢區(qū)域者，年齡偏大（平均年齡14歲）。橫紋肌肉瘤惡性程度很高，可以轉(zhuǎn)移到肺、淋巴結(jié)、骨和骨髓。
臨床表現(xiàn)
橫紋肌肉瘤可以發(fā)生在身體各處。
頭頸部橫紋肌肉瘤
頭頸部是橫紋肌肉瘤最常見(jiàn)的發(fā)病部位，頭頸部橫紋肌肉瘤原發(fā)部位中50%的位于腦膜旁，25%的位于眼眶部，其余25%的位于非腦膜旁非眼眶部（包括發(fā)際皮下軟組織、面部、口黏膜、口咽、喉部和頸部）。頭頸部橫紋肌肉瘤好發(fā)年齡為7~8歲，常因原發(fā)部位腫瘤壓迫及侵犯周?chē)鞴佟⒔M織而具備不同的臨床表現(xiàn)；眼眶部位橫紋肌肉瘤可引起突眼、視神經(jīng)壓迫癥狀；非眼眶部腦膜旁原發(fā)部位主要為鼻咽部和鼻旁竇部、中耳乳突、顳下翼窩，易發(fā)生鼻塞、鼻旁竇阻塞癥狀和腦神經(jīng)受累，顱內(nèi)浸潤(rùn)后可出現(xiàn)頭痛、嘔吐及高血壓等。
泌尿生殖道橫紋肌肉瘤
泌尿生殖道橫紋肌肉瘤常累及膀胱、前列腺及陰道，血尿及梗阻性腎病是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，在腔道器官發(fā)生的腫物，常如葡萄樣脫垂于腔內(nèi)甚至體外，可引起梗阻、出血、爛肉樣組織脫落。
四肢及軀干橫紋肌肉瘤
原發(fā)于四肢和軀干的橫紋肌肉瘤表現(xiàn)為肢體軟組織肉瘤的特征，常見(jiàn)局部腫脹、生長(zhǎng)迅速的包塊，可伴有疼痛、皮膚發(fā)紅、靜脈擴(kuò)張等癥狀；軀干橫紋肌肉瘤具有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向，與頭頸部或膀胱的橫紋肌肉瘤相比，其腫瘤體積相對(duì)較大；原發(fā)的損害位置也可累及臨近的胸腰段脊柱，但局部淋巴結(jié)蔓延并不常見(jiàn)；原發(fā)于胸腔及腹膜后骨盆區(qū)域的橫紋肌肉瘤由于位置較深很難早期診斷及進(jìn)行一期手術(shù)，診斷時(shí)多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，預(yù)后相對(duì)較差。
其他部位的橫紋肌肉瘤
小部分橫紋肌肉瘤可以來(lái)自胸壁、腹壁、膽道及心臟等。
檢查診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
橫紋肌肉瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)記物，診斷較困難，病理檢查是橫紋肌肉瘤確診的唯一方法。根據(jù)局部或轉(zhuǎn)移腫物的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及組織活檢的病理結(jié)果可以初步確定橫紋肌肉瘤的診斷。
橫紋肌肉瘤的病理大體標(biāo)本可見(jiàn)腫塊切面呈灰白或灰紅色，無(wú)包膜或有假包膜，質(zhì)軟柔滑、細(xì)顆粒狀（胚胎型）或堅(jiān)韌（腺泡型），可有出血、壞死和表面糜爛。胚胎型橫紋肌肉瘤鏡下主要由不同比例的原始小圓形細(xì)胞和不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞組成。腺泡型橫紋肌肉瘤鏡下常見(jiàn)幼稚的橫紋肌母細(xì)胞，呈圓形、卵圓形，胞質(zhì)少呈嗜酸性，邊界不清，胞質(zhì)內(nèi)含糖原呈透亮空泡，有的瘤細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富，PAS陽(yáng)性，瘤細(xì)胞排列成腺泡狀、管狀或裂隙狀結(jié)構(gòu)，或被不規(guī)則纖維分隔成實(shí)性巢或腺泡結(jié)構(gòu)，部分可見(jiàn)多核腱鞘巨細(xì)胞瘤對(duì)診斷有幫助。梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，梭形腫瘤細(xì)胞排列成束狀或席紋狀，胞質(zhì)嗜酸性，偶見(jiàn)橫紋，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)；腫瘤細(xì)胞排列成巢狀、微腺泡狀或假血管瘤腔樣，間質(zhì)廣泛透明變性的稱(chēng)為硬化性橫紋肌肉瘤變異型。
大多數(shù)胚胎型橫紋肌肉瘤伴11p15區(qū)域的等位性丟失，導(dǎo)致llp15上胰島素樣生長(zhǎng)因子2（IGF2）過(guò)度表達(dá)；腺泡型橫紋肌肉瘤可檢測(cè)PAX3-FOXO1A、PAX7-FOXO1A等融合基因.病理標(biāo)本的免疫組化染色在胚胎型橫紋肌肉瘤可呈不同程度表達(dá)desmin、myosin和myoglobin，而MyoDl、myogenin較為敏感和特異。腺泡型橫紋肌肉瘤的desmin、myosin和myoglobin的陽(yáng)性率較低，MyoD1、myogenin陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤細(xì)胞desmin、MyoDl和myogenin陽(yáng)性，部分病例SMA和MSA陽(yáng)性；而硬化性橫紋肌肉瘤desmin、myogenin和myoglobin表達(dá)弱，MyoD1常強(qiáng)陽(yáng)性。
橫紋肌肉瘤研究協(xié)作組（Intergroup Rhabdomyosarcoma Stuty Group，IRSG）的TNM分期如下：
輔助檢查
橫紋肌肉瘤的影像學(xué)輔助檢查發(fā)揮著不可或缺的作用，主要包括對(duì)原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移瘤累積范圍、疾病診斷、分期診斷及臟器功能受累評(píng)估的各項(xiàng)檢查。
CT表現(xiàn)
1.平掃一般表現(xiàn)為腫塊呈均勻軟組織密度，較大的腫瘤有液化壞死區(qū)，鈣化少見(jiàn)，鄰近骨骼破壞可見(jiàn)。
2.增強(qiáng)呈輕中度不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度略高于鄰近正常的肌肉組織，個(gè)別情況可見(jiàn)到假包膜。
MRI表現(xiàn)
1.T1VI呈等或稍低信號(hào)，T2VI呈不均勻高信號(hào)，可見(jiàn)壞死，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)出血，根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短，出血灶可表現(xiàn)為不同信號(hào)。
2.增強(qiáng)后病灶邊界明顯，瘤內(nèi)明顯不均勻強(qiáng)化。
鑒別診斷
需要與橫紋肌肉瘤進(jìn)行鑒別診斷的疾病較多，且容易鑒別錯(cuò)誤，但是免疫組化檢測(cè)可提高診斷的準(zhǔn)確性。鑒別診斷包括其他表現(xiàn)出“桿狀特點(diǎn)”和小圓細(xì)胞的腫瘤。一般囊括了肉瘤、癌和惡性黑素瘤。腎外的橫紋肌樣瘤是嬰幼兒常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，此時(shí)骨骼肌特異蛋白標(biāo)記物和肌間線(xiàn)蛋白均為陰性，但是卻常常表達(dá)神經(jīng)標(biāo)記物和角蛋白。胎兒的橫紋肌瘤和成人橫紋肌瘤有時(shí)可表現(xiàn)為橫紋肌肉瘤的特點(diǎn)，前者通常不表現(xiàn)非典型的細(xì)胞形態(tài)改變、有絲分裂征象或者是壞死。但橫紋卻輕易可見(jiàn)。
鼻腔息肉
鼻腔息肉一般含有多形性的組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞而表現(xiàn)為特殊的多囊性，因?yàn)?a href="/hebeideji/7198843633683447842.html">葡萄串珠樣的橫紋肌肉瘤在顯微鏡下可與良性息肉輕易區(qū)分，所以非典型的息肉雖然是良性的，有時(shí)可被誤認(rèn)為是肉瘤。另外，息肉缺少cambian層，通常有大量炎性細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，且他們的組織細(xì)胞標(biāo)記物均為陽(yáng)性，例如CD68和CD163。
小圓細(xì)胞腫瘤
許多小圓細(xì)胞腫瘤，特別是淋巴瘤、嗅母細(xì)胞瘤、鼻咽癌、惡性黑素瘤和尤文肉瘤也都可發(fā)生于頭頸部；但是它們通常可被其特殊的細(xì)胞學(xué)表型和生長(zhǎng)模式所辨別，這些腫瘤經(jīng)常可因?yàn)樵谀承┨囟ǖ男问奖憩F(xiàn)接近而被誤判。免疫組化和細(xì)胞遺傳學(xué)可以幫助這些疾病來(lái)分類(lèi)，且在確定不同的治療方法時(shí)是很有必要的，比如對(duì)于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤和橫紋肌肉瘤、淋巴鱗狀細(xì)胞癌和惡性黑色素瘤的治療等。過(guò)去，一個(gè)低分化的惡性黑色素瘤，在沒(méi)有黑色素表現(xiàn)時(shí)，容易和老年患者的橫紋肌肉瘤混淆。現(xiàn)在免疫組化則可通過(guò)多種僅表達(dá)于惡性黑素瘤的黑色素細(xì)胞的標(biāo)記物來(lái)輕易區(qū)分這兩種腫瘤。
其他軟組織腫瘤
其他軟組織腫瘤，如平滑肌肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤則易與成人紡錘形細(xì)胞型橫紋肌肉瘤所混淆，但其實(shí)這都是極少見(jiàn)的腫瘤。這些免疫組化的細(xì)節(jié)詳見(jiàn)相應(yīng)的章節(jié)。
治療
橫紋肌肉瘤的治療原則與其他的兒童惡性實(shí)體瘤的治療原則基本一致，根據(jù)腫瘤的大小、位置、組織學(xué)分型、局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)度分層決定治療方案。采用手術(shù)、化療和放療相結(jié)合的綜合治療方法以徹底去除原發(fā)灶、消滅轉(zhuǎn)移灶，兒童橫紋肌肉瘤的生存率從25%提高至80%左右。
手術(shù)治療
手術(shù)的目的是盡可能切除腫瘤，同時(shí)應(yīng)充分考慮術(shù)后的生存質(zhì)量。一期根治性手術(shù)切除是治療橫紋肌肉瘤最快、最確實(shí)的方法，如果手術(shù)不影響器官功能和外觀(guān)就應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。頭頸部橫紋肌肉瘤原發(fā)部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淺表的腫瘤可通過(guò)手術(shù)切除，而位置較深的橫紋肌肉瘤（口腔、喉部、咽部或腮腺）手術(shù)較難切除或毀傷較大時(shí)，可以先采用化療和放療，當(dāng)腫瘤經(jīng)過(guò)化療控制后，再?lài)L試二期手術(shù)切除。
放射治療
橫紋肌肉瘤對(duì)放療較敏感，尤其是胚胎型橫紋肌肉瘤；放療一般在化療4~5個(gè)周期（約12周）后進(jìn)行。常用的放療方法包括外放療及局部放療。外放療包括原發(fā)灶、浸潤(rùn)淋巴結(jié)放療及術(shù)后放療；局部放療主要采用放射性粒子植入術(shù)治療及病灶追蹤放療。外放療的劑量及方法主要有：①原發(fā)灶及受侵犯淋巴結(jié)，≥66Gy（2.0Gy/d）外照射和（或）近距離放療；頸部未受侵犯淋巴結(jié)區(qū)域，≥50Gy（2.0Gy/d）。②術(shù)后放療，原發(fā)灶≥60Gy（2.0Gy/d）；頸部受侵犯淋巴結(jié)區(qū)域，≥60Gy（2.0Gy/d）；頸部未受侵犯淋巴結(jié)區(qū)域，≥50Gy（2.0Gy/d）。
與外放療相比，粒子植入副作用相對(duì)較少，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行近距離放療，可以提高放療的準(zhǔn)確性和持續(xù)性，且低劑量持續(xù)放療能增加腫瘤組織對(duì)放療的敏感性。常采用12?I標(biāo)記放射性粒子植入位于眶周、鼻咽部的橫紋肌肉瘤病灶行局部放療。
化學(xué)治療
所有確診的橫紋肌肉瘤均應(yīng)行化療，主要包括術(shù)前化療（新輔助化療）、術(shù)后化療（輔助化療）、局部動(dòng)脈灌注化療等。常用的化療藥物包括長(zhǎng)春新堿（VCR）、環(huán)磷酰胺（CTX）、放線(xiàn)菌素D（Act-D）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、依托泊苷（依托泊苷，VP-16）和拓?fù)涮婵档取Ｃ绹?guó)COG化療方案以VAC方案（長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺和放線(xiàn)菌素D）為主。來(lái)自國(guó)際橫紋肌肉瘤研究組（Intergroup RMS Study Group，IRSG）的研究顯示，VIE、VAI和VAC方案間療效無(wú)差異，VAC方案仍被IRSG推薦為治療兒童橫紋肌肉瘤的首選方案。國(guó)際兒科腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（International Society of Pediatric 腫瘤學(xué)，SIOP）用異環(huán)磷酰胺取代環(huán)磷酰胺以減少生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)。中國(guó)兒童實(shí)體瘤診療協(xié)作組主要應(yīng)用的治療方案包括VCP、IEV、AVCP、DEV、VEP等。對(duì)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒，在VAC方案基礎(chǔ)上加用IE方案對(duì)改善預(yù)后有幫助；但部分研究顯示，大劑量化療和自體骨髓移植解救并不能讓這些患兒最終獲益。
靶向治療
約50%復(fù)發(fā)的橫紋肌肉瘤患兒于復(fù)發(fā)后1年內(nèi)死亡，90%的于復(fù)發(fā)后5年內(nèi)死亡；這些患者迫切需要新的治療方法。在橫紋肌肉瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，自分泌IGF2通路發(fā)揮了重要作用，靶向阻斷該通路的小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）已被合成并顯示具有潛在的生物學(xué)治療價(jià)值。此外，與橫紋肌肉瘤發(fā)生及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)的活化通路[如針對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體4（fibroblast growth factor receptor4，F(xiàn)GFR4）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（c-met）、PAX-FOXO1、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、pi3k/mTOR及Hedgehog等]的靶向抑制劑均在研制或臨床試驗(yàn)中，它們已顯示出無(wú)論單藥還是與化療聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)橫紋肌肉瘤的生長(zhǎng)均有抑制作用。
預(yù)防
橫紋肌肉瘤的發(fā)病率較低，尚無(wú)有效的預(yù)防措施，可以通過(guò)避免有害物質(zhì)（促癌因素）的侵襲、加強(qiáng)鍛煉來(lái)加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)，減少橫紋肌肉瘤的發(fā)病率。雖然沒(méi)有明確的預(yù)防方法，但也建議家長(zhǎng)如果發(fā)現(xiàn)兒童存在軟組織包塊，盡早到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行治療。
預(yù)后
影響橫紋肌肉瘤的預(yù)后因素包括：患兒年齡，腫瘤發(fā)生的部位、大小、病理類(lèi)型，是否發(fā)生區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及初始手術(shù)后腫瘤殘留等。無(wú)法手術(shù)切除原發(fā)灶、復(fù)發(fā)及廣泛轉(zhuǎn)移的患兒預(yù)后不良。無(wú)復(fù)發(fā)患者的5年生存率可達(dá)70%~80%，但廣泛轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅30%。
歷史
橫紋肌肉瘤最早由Weber于1854年描述，但首次文獻(xiàn)記載由Arthur Purdy Stout于1946年發(fā)表。
參考資料 >
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【晨讀結(jié)果公布】2022.06.23 頜面部病變——橫紋肌肉瘤.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院.2025-04-07
橫紋肌肉瘤！一半見(jiàn)于10歲以下兒童.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院.2025-04-07