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秘魯航空603號班機空難
來源:互聯網

1996年10月2日,秘魯國際航空公司603號航班由一架波音757執飛。這是從邁阿密飛往智利圣地亞哥阿圖羅·梅里諾·貝尼特斯國際機場的定期航班。起飛不久后,飛機突然失控,并在失控狀態下飛行了半個小時,最終墜毀在秘魯利馬附近的太平洋中,造成機上共70人遇難。

事故發生后,調查迅速展開。秘魯派出海軍打撈殘骸,并向美國尋求幫助。調查發現,603號航班的靜壓孔在起飛前被技師用膠帶封住,清潔后忘記撕掉,導致飛機讀取錯誤數據。負責驗收的督查因病缺席,機長在檢查時未發現問題,最終導致機載計算機作出錯誤判斷。

1996年11月,美國邁阿密的一位律師代表41名旅客和機組人員提起訴訟,認為波音公司應對空難負責。最終,犯錯的技師因過失致人死亡被判入獄。波音公司和秘魯國際航空公司選擇庭外和解,遇難者家屬每人獲得約100萬美元的撫恤金。秘魯航空將原來的航班編號更改為691號,但因空難重創和激烈的市場競爭,最終于1999年破產。波音公司則加強了動靜壓系統培訓,制定新規則,并加裝靜壓孔蓋。

事故背景

航空公司背景

秘魯航空公司創建于1973年,總部位于利馬,是秘魯的國家航空公司

航班信息

秘魯航空603號航班的機長是58歲的艾瑞克·施萊弗,累計飛行時間為21955小時。副駕駛是42歲的大衛·費南德茲,累計飛行時間為7954小時。航班上搭載了61名乘客和9名機組成員,乘客大多是準備返回智利的智利人。

飛機信息

執飛603號航班的飛機是一架機齡4年的波音757客機,以安全著稱,采用高科技設計。603號航班客機的編號是N52AW,累計飛行時間為10654小時。

空難經過

經過

1996年10月2日凌晨,603號班機起飛后不久,機組人員發現飛行儀器異常,飛行管理電腦發出矛盾的緊急信號,包括方向舵比率、超速、速度過低及飛行高度過低等警告。機組人員立即進入緊急狀態并請求返回機場。由于飛行儀器不可信賴,機組人員不斷收到矛盾的緊急信號,部分信號正確,部分錯誤。機組人員認為他們在安全的海拔高度,于是決定小心地開始下降至可以降落的高度。由于當時是半夜,飛機在水面上飛行,機組人員無法看到參考物體來確認實際高度或幫助下降。盡管他們感受到飛機正在失速,并且失速警告響起,但由于無法準確觀察飛行速度及垂直上升速度,再加上對多個矛盾警告的不信任,他們忽略了失速警告(實際上是正確的)。結果,飛機的飛行高度快速下降,但高度儀并未顯示相應變化。雖然高度計顯示9700英尺,但實際高度更低。最終,飛機在發出緊急信號約25分鐘后撞擊水面,機上9名機組人員和61名乘客全部遇難。

無線電通訊記錄

此通訊記錄來自事發當日秘魯國際航空公司603班機黑匣子的原始記錄,以下記錄只顯示重要對話。

?00:42:12 副機師:高度儀有問題。(第一個出問題的儀器)

?00:42:49 機師:什么事,沒有爬升。

?00:42:51 副機師:正在爬升中,但是速度。(速度計顯示不正常)

?00:43:06 副機師:方向陀比率。(方向陀比率警告,速度傳感器出現異常)

?00:44:28 機師:我們宣布緊急狀態。

?00:44:31 塔臺:秘魯航空603,繼續。?? 

?00:44:32 副機師:我們宣布緊急狀態,沒有基本儀器,沒有高度儀,沒有速度儀。

調查

事故發生后,調查工作迅速展開。秘魯派出海軍打撈殘骸,同時向美國尋求幫助。美國海軍出動了用于搜尋殘骸碎片的海底遙控載具,用于尋找“黑匣子”。調查人員發現,飛機的殘骸碎片散布在長15英里、寬1.5英里的范圍內,表明飛機以高速撞擊的方式墜海。解析出的駕駛艙語音記錄中有些內容不清楚,但駕駛艙內的混亂情況被清晰記錄下來。調查人員進一步發現飛機的高度表和速度表同時故障,這是由于動靜壓系統的故障。所有飛機都擁有動靜壓系統,通過皮托管測量外部氣壓以提供高度和速度信息。如果皮托管被堵塞,飛行控制系統會發出錯誤的警告信息。因此,皮托管堵塞的原因成為調查重點。

通過檢查飛機殘骸,調查人員發現603號航班客機的靜壓孔被膠帶封死。在603號航班從利馬機場起飛前,地勤人員清洗了整架飛機。清潔前,技師用膠帶貼住皮托管以保護靜壓孔,這是例行程序,但事后忘記撕掉膠帶。這一疏忽導致了嚴重后果。此外,當晚負責驗收的督查人員因病缺席,施萊弗機長在飛行前檢查時也未能發現這一問題。飛機升空后,讀取的是被封死的靜壓孔數據,導致機載計算機作出錯誤判斷。

追責

1996年11月,美國邁阿密的一位律師代表41名旅客和機組人員提起訴訟,認為波音公司應對空難事件負責。律師辯稱,波音公司有責任提前告知客戶產品誤用的后果,并判斷是否有改進空間。波音公司則宣稱,秘魯航空公司才是真正的責任方,指出秘魯航空的技師堵住了靜壓孔,并且相關后果已明確標示。波音公司還指責施萊弗機長,如果他在起飛前的檢查中發現這個問題,就不會引發如此嚴重的事故。調查人員理解施萊弗機長為何沒有發現靜壓孔上的膠帶,因為靜壓孔位置較高,距離地面有15到17英尺,在夜間即使使用手電筒也難以發現。此外,當天技師使用的是銀色膠帶,與機身顏色十分相似。

判決

犯錯的技師因過失致人死亡被判入獄。

事故賠償

1999年,波音公司秘魯國際航空公司決定庭外和解,遇難者的家屬均獲得了大筆撫恤金,平均每位達100萬美元。

事件影響

秘魯航空因空難事件受到嚴重打擊,加上航空業競爭日益激烈,公司難以恢復,最終于1999年宣告破產。波音公司則加強了動靜壓系統方面的培訓,制定了新的規則,并加裝了靜壓孔蓋。秘魯航空隨后將原來的航班編號更改為691號,自2006年以來,再未發生過類似603號航班的事故。

事故啟示

一塊膠布引發的空難最終導致70人遇難和一家航空公司的破產。這起事故的深遠意義在于我們從中吸取了寶貴的教訓,并采取措施確保類似事件不再發生。

參考資料 >

秘魯航空603號班機因飛機失速導致空難.新浪視頻.2024-07-03

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