肝損傷（liver injury）是一種常見的腹部損傷之一，在腹部損傷中約占20% ~ 30% ,右半肝破裂較左半肝為多見。
重大的撞擊（如機動車碰撞）可損害肝臟，穿透傷（如刀傷，槍傷）也會造成肝損傷。肝損傷可能有包膜下血腫，小的包膜撕裂傷，較深的肝實質撕裂傷，大的擠壓傷，以及血管撕裂。開放性損傷，可根據傷口的位置、傷道的深淺與方向，診斷肝損傷多無困難。閉合性真性肝裂傷，有右上腹外傷史，明顯腹腔內出血和腹膜刺激征者的診斷也不難。而包膜下肝裂傷、包膜下血腫和中央型裂傷，癥狀與體征不明顯時診斷肝裂傷可能有困難，必須結合傷情和臨床表現作綜合分析，并密切觀察生命體征和腹部體征的變化。
對診斷明確的肝裂傷，傳統的治療原則是早期手術治療。但自20世紀90年代以來，主張對循環穩定的閉合性肝損傷患者采用非手術治療。即使發生肝臟膿腫、膽瘺和膽道出血等并發癥，也可采用經皮穿刺或血管介入等方法治療。非手術治療的指征尚無統一標準， 但一般認為應具備下列三項要求：患者循環穩定，觀察期間因肝損傷所需輸血量少于400~600mL；CT檢查確定肝損傷程度為AAST分級的I~亞級，經重復檢查創傷穩定或好轉。未發現其他需要手術的情況如胃腸損傷；非手術治療過程中如發現患者的腹膜炎體征加重，血壓和血細胞比容下降，動態CT提示肝損傷加重、腹內積血增多，應立即中轉手術。
分類
肝損傷按致傷原因和損傷程度分為：
閉合性損傷
這類損傷的特點是暴力直接作用的體表并無傷口。可表現為：
真性損傷：也稱完全性肝裂傷，肝包膜和實質均破裂。
包膜下裂傷：肝包膜完整，肝包膜下實質破裂，多伴有包膜下血腫。
中央型裂傷：肝實質表面和包膜正常，而深部的實質破裂。
開放性損傷
這類損傷的特點是同時伴有胸腔或腹腔的開放性損傷。
病因
重大的撞擊（如機動車碰撞）可損害肝臟，穿透傷（如刀傷，槍傷）也會造成肝損傷。肝損傷可有包膜下血腫，小的包膜撕裂傷，較深的肝實質撕裂傷，大的擠壓傷，以及血管撕裂。
鈍傷或穿透傷可導致肝損傷。患者有腹痛，有時放射到肩，并有壓痛。明確診斷需要CT或超聲檢查。治療措施：有時只需要觀察，有時需要手術修補，極少情況下需要部分肝切除。
肝損傷在腹部損傷中約占20% ~ 30% ,右半肝破裂較左半肝為多見。肝外傷的致傷因素、病理類型和臨床表現與脾外傷相似,主要危險是失血性休克、膽汁性腹膜炎和繼發性感染。因肝外傷后可能有膽汁溢出,故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂傷者更為明顯。肝破裂后,血液有時可通過受傷的膽管進入十二指腸而出現柏油便或嘔血，稱外傷性膽道出血(traumaticheatobilia),診斷中應予注意。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能,而中央型肝破裂形成的血腫,可以被吸收,但有繼發感染形成肝膿腫的可能。
病理生理學
主要的直接后果是出血。出血的量可小可大，這取決于損傷的性質和程度。許多小撕裂傷，特別是兒童，可自行停止出血。更大的損傷會有大量出血，常引起 失血性休克。嚴重的肝損傷死亡率非常高。
并發癥
并發癥的總體發生率<7％，但嚴重的肝損傷可高達15％至20％。深部實質撕裂傷可能導致膽瘺或膽汁瘤的形成。在膽瘺中，膽汁可自由進入腹腔或胸腔。膽汁瘤是與膿腫相類似的膽汁聚集。膽汁瘤一般通過經皮穿刺引流。對于膽瘺，>經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）實施膽道減壓病術成功率很高。
約3％至5％的損傷可發生膿腫，這往往是因為失活組織暴露于膽道內容物所致。損傷后數天出現疼痛，體溫及免疫細胞計數 (WBC) 增高的患者需要懷疑該診斷，通過CT檢查可確診。膿腫通常經皮穿刺引流，但是當經皮治療失敗時，剖腹手術可能是必要的。
臨床表現
閉合性損傷如肝臟僅為淺表裂傷時出血量少，有些可以自行停止,其腹部體征較輕。而裂傷較深，有些呈不規則星狀或甚至嚴重碎裂，則表現為腹腔內出血及低血容量性休克，患者面色蒼白、手足厥冷、出冷汗、脈搏細速，繼而血壓下降。血腹可出現輕度腹膜刺激征，引起腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛。有時膽汁刺激膈肌出現呃逆和肩部牽涉痛。肝組織壞死分解，可繼發細菌感染形成腹腔膿腫。肝包膜下裂傷伴肝實質破裂出血積聚在包膜下形成血腫，大血腫可壓迫使其周圍的肝細胞壞死。血腫也可繼發感染形成膿腫，張力高的血腫可使包膜破潰轉為真性裂傷。中央型肝裂傷主要為肝實質深部,而肝包膜及淺層肝實質仍完整。
這種裂傷可在肝深部形成大血腫，癥狀表現也不典型。如同時有肝內膽管裂傷，血液流入膽道和十二指腸，表現為陣發性膽絞痛和上消化道出血，也可繼發感染形成肝膿腫。
開放性、貫穿性損傷的嚴重性取決于肝臟受傷的部位和致傷物的穿透速度。傷及肝門大血管時，肝實質損害可不嚴重，但由于持續大量出血，仍有較高的死亡率。除損傷的種類和傷情外，合并多臟器損傷是影響肝外傷死亡率的重要因素。
檢查診斷
開放性損傷，可根據傷口的位置、傷道的深淺與方向，診斷肝損傷多無困難。閉合性真性肝裂傷，有右上腹外傷史，明顯腹腔內出血和腹膜刺激征者的診斷也不難。而包膜下肝裂傷、包膜下血腫和中央型裂傷，癥狀與體征不明顯時診斷肝裂傷可能有困難，必須結合傷情和臨床表現作綜合分析，并密切觀察生命體征和腹部體征的變化。隨訪過程中應注意：①診斷性腹腔穿刺價值很大，但出血量少時可能有假陰性結果，故一次穿刺陰性不能除外內臟損傷。必要時在不同部位、不同時間作多次穿刺，或作腹腔診斷性灌洗以幫助診斷。②B超、CT和MRI檢查可清楚地顯示肝臟的形態和解剖情況，對診斷肝實質或包膜下裂傷，準確性高。因此，B超、CT和MRI檢查只有在病情許可情況下可選用，不宜予血流動力學不穩的患者。③定時測定紅細胞、血色素和血細胞比容觀察其動態變化，如有進行性貧血表現,提示有內出血。血清AST值在損傷幾小時后即可上升，ALT 的升高更有臨床意義。血清膽紅素水平上升,尤其> 43.6yumolL者高度懷疑有較大的膽漏，推薦行內鏡逆行膽道造影(ERC)檢查。④不能被腹部以外的嚴重損傷轉移注意力，而忽略腹部損傷的存在。
分級
肝損傷分級多采用1994年美國創傷外科學會分級法
治療
對診斷明確的肝裂傷，傳統的治療原則是早期手術治療。但自20世紀90年代以來，主張對循環穩定的閉合性肝損傷患者采用非手術治療。即使發生肝臟膿腫、膽瘺和膽道出血等并發癥，也可采用經皮穿刺或血管介入等方法治療。非手術治療的指征尚無統一標準， 但一般認為應具備下列三項要求：①患者循環穩定，觀察期間因肝損傷所需輸血量少于400~600mL。②CT檢查確定肝損傷程度為AAST分級的I~亞級，經重復檢查創傷穩定或好轉。③未發現其他需要手術的情況如胃腸損傷。非手術治療過程中如發現患者的腹膜炎體征加重，血壓和血細胞比容下降，動態CT提示肝損傷加重、腹內積血增多，應立即中轉手術。
嚴重的肝外傷并發膽漏的概率為4%~ 23%，絕大部分為肝內膽管漏，其中大部分的患者癥狀輕微，經保守治療可獲治愈，而約1/3較嚴重肝內膽管漏的患者(引流量超過400mL的天數>14d)可通過內鏡下逆行膽管造影和內引流獲得治愈。
肝外傷的手術處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和放置腹腔引流以防止繼發感染。術前抗休克處理很重要，可以提高傷員對麻醉和手術的耐受性。有些嚴重肝外傷合并大血管破裂，出血量大，雖經積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩定。此時應當機立斷，在加緊抗休克治療的同時進行剖腹，控制活動性出血，休克好轉再作進一步 下列手術處理。
暫時控制出血
能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。控制出血的方法有：①直接壓迫肝損傷部位。②暫時阻斷入肝血流。③肝周紗布填塞。嚴重肝外傷手術中常需要用Pringle手法來控制肝實質出血。常溫下每次阻斷肝門血管時間不超過30min，嚴重肝硬化患者不宜超過15min。若需控制更長時間，應分次進行。近10年隨著損傷控制外科對嚴重創傷處理新概念的產生，肝周紗布填塞被重新作為治療嚴重肝外傷的重要措施，其主要適應證是伴有凝血機制障礙而發生難以控制大出血的肝損傷患者。當手術條件有限需轉院治療的患者也可采用紗布填塞。若患者生理狀態穩定，應于48~72h內二期手術取出紗布，若發生再出血需行確定性止血手術。
肝臟清創縫合術
單純縫合術適用于規則的線性肝裂傷。-般采用4-0號絲線穿大圓針作貫穿創底的“8”字形或褥式縫合。結扎時用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。麥粒腫如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫直至滲血完全停止。創面大而深的肝裂傷，應先清除失去活力的肝組織，將創面的血管或膽管斷端- -- -結扎，縮入肝組織內的活動性出血點可作“8”字形縫扎止血。止血完成后，肝創面如合攏后在深部留有無效腔者不宜簡單對合，可敞開，用帶蒂大網膜覆蓋或將網膜嵌入以消除無效腔再對合。
肝動脈結扎術
如果創面有不易控制的動脈性出血，可考慮行肝動脈結扎術。結扎肝總動脈最安全，但療效不確切。結扎傷側肝動脈分支效果肯定，但手術后肝功能受一定影響。結扎肝固有動脈對術后肝功能影響大，應慎用。
肝切除術
嚴重碎裂性肝損傷的出血常難以控制，可作肝切除術清除無活力的肝組織以徹底止血。根據具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無活力的肝組織，分別結扎切面上的血管和膽管，用帶蒂大網膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最后放置引流。規則性肝切除術治療肝外傷時并發癥及死亡率均很高，已很少采用。國外有報道采用部分肝切除術聯合經肝臟膽管內支架術治療外傷性肝破裂合并肝內膽管損傷，取得滿意的療效。
近肝靜脈損傷的處理
肝后下腔靜脈和主肝靜脈損傷是肝外傷最危險、處理最困難的合并傷。-般出血量大并有空氣栓塞的危險，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理后仍有較大量的出血時，應考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術可按下列程序進行：用紗布墊填壓裂傷處以控制出血，向右第7.8肋間延長切口，翻起肝臟并顯露第二肝門，行全肝血流阻斷，在直視下修補破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復被阻斷的血流。肝移植時常用的體外靜脈-靜脈轉流技術值得嘗試。肝周紗布填塞也是處理近肝靜脈損傷的有效方法。
不論采用以上何種手術方式，外傷性肝損傷手術后，在創面或肝周應留置雙套管負壓吸引以引流滲出的血液和膽汁，術后還需積極保肝治療。
關鍵點
肝損傷的主要后果是出血，但往往會自發停止，尤其是當損傷程度為1級或2級，可能需要栓塞或手術修補。嚴重損傷的死亡率和出血發病率都很高。
并發癥包括膽瘺，膽汁瘤和膿腫。
穩定的病人通過CT可以確診。
治療措施包括：剖腹手術（如果情況不穩定），觀察（如果情況穩定），或選擇性血管造影栓塞術（如果穩定，但需要持續輸血）。
參考資料 >
肝損傷.默沙東.2024-01-25