以藥養(yǎng)醫(yī)是以醫(yī)生的勞動來實現(xiàn)藥品的高附加值，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。以藥養(yǎng)醫(yī)是起源于1950年代的中國醫(yī)療體制。2011年10月，北京啟動解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的大醫(yī)院改革，試點進(jìn)行醫(yī)院藥房“托管”的舉措，以此切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2012年1月，衛(wèi)生部部長陳竺表示要在“十二五”期間全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)。2015年6月1日，中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會取消絕大部分藥品政府定價，其中除了對麻醉、第一類精神藥品仍暫時保留最高出廠價格和最高零售價格管理。
2017年10月18日，習(xí)近平同志在十九大報告中指出，要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。
概述
購銷表現(xiàn)
“以藥養(yǎng)醫(yī)”在公立醫(yī)院藥品購銷和處方行為上主要有以下體現(xiàn)：
(1)醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用所占比重很高，全國平均在45%左右，從能夠找到的資料看，中國是世界上藥占比最高的國家；盡管醫(yī)療總費(fèi)用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等發(fā)展水平國家中屬于偏低水平，但藥品費(fèi)用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的國家之一。
(2)藥品價格越高，購銷量越大。
(3)藥品供貨商針對醫(yī)院的返利現(xiàn)象普遍存在，其中藥品采購款回款周期長達(dá)6個-12個月，相當(dāng)于藥品供應(yīng)商長期向醫(yī)院提供一筆無息貸款，這實際上是一種隱性返利。
(4)回扣現(xiàn)象普遍存在，由此導(dǎo)致的過度用藥、濫用藥現(xiàn)象很嚴(yán)重。
制度模式
無論哪種醫(yī)療保障制度模式，全球醫(yī)療保障制度面臨著醫(yī)療費(fèi)用日益上漲的壓力。醫(yī)療費(fèi) 用上漲有多種原因，最主要的兩個原因是人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。全球醫(yī)療技術(shù)的提高使得越來越多的致命疾病可以醫(yī)治，但另一方面則不可避免醫(yī)療費(fèi)用的上漲。在此背景下，中國國民衛(wèi)生費(fèi)用的開支在國民生產(chǎn)總值中的比例也不斷上升，政府難以支付，不得不把醫(yī)院推向市場，出臺以藥養(yǎng)醫(yī)政策。
1989年，衛(wèi)生部、財政部、國家物價局聯(lián)合發(fā)文，提出全面實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行自主管理、自主經(jīng)營、自主支配財務(wù)；允許醫(yī)療衛(wèi)生人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事各種有償服務(wù)。
1989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》：“正常醫(yī)療任務(wù)前提下，可建立特診室，配備高水平醫(yī)護(hù)人員，提供高質(zhì)量服務(wù)，實行高收費(fèi)(公費(fèi)、勞保醫(yī)療不予報銷)，向社會開放?！?/p>
經(jīng)費(fèi)來源
中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)來源包括3個：地方財政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入以及藥品差價收入。地方財政撥款取決于地方政府的財政能力，而非醫(yī)院的實際預(yù)算?；鶎訉偌w所有制的醫(yī)療單位，則由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌款和縣財政撥款資助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于差額撥款單位，縣財政只負(fù)責(zé)一半工資，另一半需要衛(wèi)生院自己創(chuàng)收。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)債累累，財政難以為地方醫(yī)療事業(yè)撥款。
以全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，國家撥款僅占總支出的 1 / 4 多，其余近 3 / 4 的費(fèi)用要靠醫(yī)院收入來解決。而醫(yī)療服務(wù)收入則被物價局的價格限制住了，護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)，這類費(fèi)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于家政和小時工的費(fèi)用。醫(yī)務(wù)人員的勞動價值沒有得到承認(rèn)，不得不依靠藥品差價來維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)和福利分紅。
2006年國務(wù)院發(fā)改委等把部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》的規(guī)定：“縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，要嚴(yán)格執(zhí)行以實際購進(jìn)價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價的規(guī)定，中藥飲片加價率可適當(dāng)放寬，但原則上應(yīng)控制在25%以內(nèi)。藥品實際購進(jìn)價是指扣除各種折扣后的價格?！彼幤放悴顑r使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從銷售西藥、中成藥和中草藥的收入中分別獲得15%、16%和20%的利潤，醫(yī)院鼓勵醫(yī)生多開藥。這個規(guī)定迫使醫(yī)院采購進(jìn)價高的藥，不再使用降價多的藥。
通過以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，在醫(yī)院收入中藥費(fèi)的比重平均約為60%以上，少數(shù)中小醫(yī)院達(dá)到70%-80%。
歷史發(fā)展
20世紀(jì)50年代，在經(jīng)濟(jì)十分困難的情況下，為了維持公立醫(yī)院生存發(fā)展，國家明確公立醫(yī)院可以將藥品加價15%后向群眾提供。1981年3月，為扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不善于經(jīng)營核算的局面，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，在此基礎(chǔ)上，1985年中國正式啟動醫(yī)療改革，核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。以“只給政策不給錢”為主導(dǎo)思想，和以“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”為主要精神的第一次醫(yī)改，在刺激醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足的同時，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強(qiáng)烈的后患。
這一時期，醫(yī)藥代表出現(xiàn)，他們成為醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)生之間的重要紐帶角色。在這個逐步推高藥品價格的利益鏈條中，藥品零售價格的40%~60%留在了醫(yī)生和醫(yī)藥代表環(huán)節(jié)。藥價的虛高也隨之出現(xiàn)。
2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的醫(yī)改研究報告稱，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，這份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。
2006年9月，成立了由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。2009年，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。指導(dǎo)意見指出，試點要堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，努力讓群眾看好病，切實緩解群眾看病貴、看病難問題。
2009年10月，發(fā)改委出臺《國家基本藥物零售指導(dǎo)價格表》控制基本藥物價格。
2010年9月安徽省首次按照新的模式集中采購時，由于讓中標(biāo)企業(yè)自選配送商，導(dǎo)致配送企業(yè)過多，市場分散成本增加配送滯后，后來不得不重新調(diào)整。
2011年10月，北京啟動解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的大醫(yī)院改革，擬推出一系列具體政策，包括在各醫(yī)院減少藥品數(shù)量，適度提高市民醫(yī)藥費(fèi)中診療價格所占比重，并試點進(jìn)行醫(yī)院藥房“托管”的舉措，以此切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
2011年11月21日，中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會副主任兼國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示，國家基本藥物制度正在醞釀完善，安徽模式的一些做法經(jīng)完善后，可能向更大范圍推廣。據(jù)消息人士透露，基層用藥應(yīng)可得到更大自主權(quán)；另一方面，基本藥物集中招標(biāo)采購的安徽基藥采購模式中，借鑒國外的“雙信封”制度有可能稍作改動，移植到大醫(yī)院的藥品招標(biāo)采購中。
2012年1月，衛(wèi)生部部長陳竺表示，“十二五”醫(yī)改需要突破八個關(guān)鍵問題，取消以藥補(bǔ)醫(yī)是其中之一。陳竺在2012年全國衛(wèi)生工作會議上，為取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”列出時間表：2012年先行在300個縣試點推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。
國家調(diào)控
2015年6月1日，中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會取消中國絕大部分藥品政府定價，其中除了對麻醉、第一類精神藥品仍暫時保留最高出廠價格和最高零售價格管理外，對其他藥品政府定價均予以取消。
根據(jù)此次取消藥品定價方案，對大部分藥品政府定價予以取消，不再實行最高零售限價管理后，將按照分類管理原則，通過不同的方式由市場形成價格。
其中，對于2000多種醫(yī)保基金支付的藥品，將通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理；對于200多種專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的談判機(jī)制形成價格；對于醫(yī)保目錄外的血液制品、國家統(tǒng)一采購的預(yù)防免疫藥品、國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標(biāo)采購或談判形成價格。
公立醫(yī)院
原因
首先，中國今天的經(jīng)濟(jì)體制總體上是市場經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個市場化環(huán)境之外。
醫(yī)生這種人力資本已經(jīng)在很大程度上是市場化配置了，醫(yī)生已經(jīng)是按市場價格獲得報酬，公立醫(yī)院所面對的已經(jīng)是一個市場化的人力資本供求環(huán)境。如果政府不允許公開、規(guī)范地按市場化方式支付價格，就無法保證醫(yī)療資源的供給能夠滿足市場需求，抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場化的價格。
其次，市場化改革帶來了城鄉(xiāng)居民收入水平的提高。收入水平的提高導(dǎo)致醫(yī)療需求急劇提高，同時醫(yī)療需求呈現(xiàn)個性化和多樣化特征。由于行政配置資源必然具有反應(yīng)遲鈍、配置扭曲和效率低下的特點，因此政府主導(dǎo)加公立壟斷體制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這種急劇擴(kuò)大，同時又具有顯著個性化和多樣化特征的醫(yī)療需求。
壟斷價格
一方面，在控制市場準(zhǔn)入的情況下，控制醫(yī)療服務(wù)價格成為必然?？刂剖袌鰷?zhǔn)入意味著現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷地位，若允許自由定價，則形成的壟斷價格必然高于平均成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷租。這是政府不愿看到的。所以，不改變公立醫(yī)院的行政壟斷地位，就很難放開對醫(yī)藥價格的管制。
另一方面，在我們所有的公立機(jī)構(gòu)中，包括像醫(yī)院和高校這種以專業(yè)人員為員工主體的機(jī)構(gòu)，占據(jù)主導(dǎo)地位，通俗講就是當(dāng)家作主的階層不是專業(yè)人員，而是行政人員。
醫(yī)療行業(yè)的自身特征，決定了有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生集團(tuán)——而非官僚集團(tuán)——主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中的道理并不復(fù)雜。首先，最優(yōu)激勵機(jī)制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營活動中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方，應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者，這樣做才能提供最優(yōu)的激勵。顯然，醫(yī)療活動中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生(團(tuán)隊)，因此讓醫(yī)生團(tuán)隊擁有這一生產(chǎn)活動的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵。其次，由于醫(yī)患之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，加之社會的基本信念是醫(yī)療健康事關(guān)基本人權(quán)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅僅是追求利潤最大化的營利性機(jī)構(gòu)，必須要同時兼顧社會公益。
收入分配
公立醫(yī)院實施的是由政府來“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”的人事制度，這是標(biāo)準(zhǔn)的國有事業(yè)單位體制，也是上節(jié)所提到的行政主導(dǎo)體制的一種典型體現(xiàn)。這意味著公立醫(yī)院沒有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)。與此同時，為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，公立醫(yī)院又形成了自謀收入、自收自支、自付薪酬的收入分配制度。
紅包回扣
拒絕對公立醫(yī)院進(jìn)行真正的市場化改革，卻又不得不在公立醫(yī)院內(nèi)部建立基本的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”制度以維持公立醫(yī)院的效率，相互沖突的體制自發(fā)進(jìn)行的“制度創(chuàng)新”就是暗箱操作的紅包和回扣制度以及醫(yī)生“走穴”制度。客觀評價，紅包、回扣和走穴制度高度吻合“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”原則，是一種相當(dāng)精準(zhǔn)的績效工資制度：高水平醫(yī)生尋診病人多，走穴機(jī)會多，從而紅包回扣多，此為“優(yōu)績優(yōu)酬”；加班加點醫(yī)生紅包回扣多，此為“多勞多得”。
三地改革
三地改革所謂的“醫(yī)藥分開”均指取消15%的藥品加成，三地也各自以不同幅度提高了醫(yī)療服務(wù)價格，其中，以友誼醫(yī)院提高幅度最大，將普通掛號費(fèi)由5元提高到42元。按照北京相關(guān)部門的說法，醫(yī)療服務(wù)價格上漲部分帶來的醫(yī)院收入增加，基本彌補(bǔ)取消15%藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院藥品收益損失。通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來降低藥品費(fèi)用，這個改革方向是正確的。但是僅僅取消藥品加成，并沒有觸及藥品返利和回扣，因此并沒有真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，也不可能實現(xiàn)醫(yī)藥分開。
顯然，改革不能就此止步，否則破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”就成為一句空話。若要真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還需要進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)價格，同時繼續(xù)擠壓醫(yī)院的買藥收益，最終一方面消除藥品返利和回扣，一方面達(dá)到醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)足以養(yǎng)醫(yī)的水平。大致說來，按照目前的水平，醫(yī)院的藥品收入(患者的藥品費(fèi)用)大致還應(yīng)擠壓掉40%左右(15%+返利+回扣)的水平，這才能真正做到破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。與此同時，總體上醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)大致要翻一番，從而保證醫(yī)院和醫(yī)生的收入水平不會下降，真正實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。
改革問題
(1)消除回扣現(xiàn)象、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。這是這輪公立醫(yī)院改革的第一個目標(biāo)。顯然，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就只能“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，就必須提高醫(yī)療服務(wù)價格。問題是醫(yī)療服務(wù)價格提高到多高合適。
(2)要留住好醫(yī)生、保證積極性，就必須要建立規(guī)范透明的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”制度。這意味著一方面醫(yī)生應(yīng)該合法獲得顯著高于公務(wù)員和教師等其他國有單位職工以及公立醫(yī)院內(nèi)部行政人員的收入，問題是高出多少是合理的；另一個方面醫(yī)生之間也應(yīng)該形成公開透明的收入差距，問題是這個差距在什么范圍內(nèi)是合理的。
(3)醫(yī)院應(yīng)該擁有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)，問題是國有事業(yè)單位體制能否賦予其收入分配自主權(quán)和用人自主權(quán)。
(4)上述改革對公立醫(yī)院院長的能力和工作提出了很高的要求，什么樣的院長選撥機(jī)制和激勵約束能夠保證選任到稱職的院長，并且他能夠努力工作、規(guī)范管理？或者說如何才能建立完善的公立醫(yī)院法人治理機(jī)制？
上述第一個和第二個問題，實質(zhì)是如何給醫(yī)生(醫(yī)療服務(wù))定價的問題，也是如何讓醫(yī)生獲得具有強(qiáng)激勵特征的規(guī)范化、透明化收入的問題。顯然，只有以自由執(zhí)業(yè)人制度為基礎(chǔ)的醫(yī)生人力資源市場才能給醫(yī)生(醫(yī)療服務(wù))準(zhǔn)確定價。因此，醫(yī)改首先必須恢復(fù)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)人身份，以建立規(guī)范透明的醫(yī)生人力資源市場，從而形成受醫(yī)患雙方認(rèn)可的、規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價格決定機(jī)制，即醫(yī)生的收入水平?jīng)Q定機(jī)制。
前述第三和第四個問題是公立醫(yī)院的法人治理機(jī)制問題。當(dāng)醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者后，當(dāng)我們建成了以民營為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場后，也就自然形成了規(guī)范的醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人市場，民營醫(yī)院也形成了清晰的市場標(biāo)桿，選任和激勵約束公立醫(yī)院院長的工作就變得簡單多了，所謂完善的公立醫(yī)院法人治理機(jī)制也就自然水到渠成。
參考資料 >
人民網(wǎng)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)債400年傳遞警示信號.opinion.people.com.cn.2019-07-07
公立醫(yī)院院長談以藥補(bǔ)醫(yī) 稱醫(yī)生待遇亟待提高.qingdaonews.com.2019-07-07
顧昕：藥價高的原因在于政府的價格管制.www.eeo.com.cn.2019-07-07