宮角妊娠（cornual pregnancy，CP），是受精卵種植在接近子宮與輸卵管開口交界處宮角部的子宮腔內妊娠，是一種特殊類型的異位妊娠。其發生率約占所有妊娠的1/76000。其病因有骨盆腔發炎、盆腔粘連、盆腔子宮內膜異位癥和既往輸卵管手術史等。按孕囊生長趨勢，其可分為2種類型：Ⅰ型為孕囊大部分存在于宮腔內發育，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風險低，妊娠或可至中、晚期；Ⅱ型為孕囊主要向宮角外側生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風險高，妊娠至晚期難度較大，多在早期停止發育。
宮角妊娠患者臨床表現有停經、伴有或不伴有陰道流血，宮角破裂時可出現劇烈腹痛及休克癥狀。其潛在并發癥有失血性休克。臨床上普遍應用經陰道二維超聲、經陰道三維超聲、盆腔MRI檢查，以及宮腔鏡、腹腔鏡和開腹探查等進行檢查診斷。宮角妊娠通常有3種結局：孕囊停止發育，致流產；孕囊向輸卵管間質部發育或向外側擴展，致宮角破裂；孕囊向宮腔側發展，致足月分娩。宮角妊娠的自然流產率為18.0%～38.5%，子宮破裂率為13.6%～28.0%。其中終止妊娠的方式有藥物治療、手術治療。
宮角妊娠治療后，患者有高于正常人群的再次輸卵管妊娠風險。水溶性偶氮引發劑生育要求的女性推薦使用宮內節育器、皮下埋植劑等長效避孕方法。有生育要求的女性再次妊娠時，需盡早行超聲檢查明確孕囊著床位置。宮角妊娠行宮角切開或切除的患者應嚴格避孕2年后再妊娠，行藥物流產或負壓吸宮的患者則應避孕半年后再妊娠。
分型
按照孕囊生長趨勢，宮角妊娠可分為2種類型：Ⅰ型為孕囊大部分存在于宮腔內發育，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風險低，妊娠或可至中、晚期；Ⅱ型為孕囊主要向宮角外側生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風險高，妊娠至晚期難度較大，多在早期停止發育。
病因
宮角妊娠的確切病因及發病機制尚不明確，主要原因可能是骨盆腔發炎、盆腔粘連、盆腔子宮內膜異位癥和既往輸卵管手術史等，使得宮腔及輸卵管解剖結構、生理功能異常，導致受精卵的運行和著床受影響，而種植于子宮角。
流行病學
近年來，宮角妊娠的發生率呈上升趨勢，約占所有妊娠的1/76000。
臨床表現
宮角妊娠患者臨床表現有停經、伴有或不伴有陰道流血，宮角破裂時可出現劇烈腹痛及休克癥狀。
1.腹痛：一側腹部的鈍痛或銳痛。隨著胚胎的發育和宮角的擴張，腹痛可能會逐漸加劇。
2.陰道出血：出血量較少和大量出血都有可能。
3.子宮增大：胚胎在宮角部位發育，子宮可能會向一側增大。
4.暈厥與休克：胚胎在宮角部位著床后迅速發育，導致子宮破裂或內出血，引起失血性休克。
5.其他癥狀：惡心、嘔吐、尿頻等。
并發癥
宮角妊娠潛在并發癥有失血性休克。
檢查診斷
診斷標準
1.腹痛伴子宮不對稱性增大，繼以流產或破裂；2.直視下發現子宮角一側擴大，伴有圓韌帶外側移位；3.胎盤滯留在子宮角部。符合上述一項者可考慮為宮角妊娠。
輔助檢查
影像學檢查
宮角妊娠診斷首選盆腔超聲檢查，經陰道超聲較經腹部超聲準確性高，必要時可行三維超聲檢查或磁共振成像檢查（MRI）。
1.超聲檢查
Ⅰ型宮角妊娠典型的影像學表現為：（1）孕囊位于一側宮角內，周圍可見環繞血流。（2）孕囊大部分位于宮腔并有蛻膜包繞，小部分被宮角肌層包繞且宮角最薄處肌層厚度大于5mm。該側宮角沒有明顯外凸。（3）可見正常輸卵管間質部結構。Ⅱ型宮角妊娠典型的影像學表現為：（1）孕囊位于一側宮角內，周圍可見環繞血流。（2）孕囊小部分位于宮腔并有蛻膜包繞，大部分被宮角肌層包繞且宮角肌層厚度仍大于5mm。該側宮角明顯外凸，嚴重者患側宮角向外膨隆極明顯，似與宮體分離。（3）輸卵管間質部可見，但不具備輸卵管間質線征（interstitial line sign）：即從子宮內膜外側角穿過肌層到達異位孕囊或出血性腫塊的細回聲線，被認為是代表輸卵管近端管腔，是輸卵管間質部妊娠罕見但相對特異的影像學表現。因宮角妊娠包繞孕囊的宮角肌層通常菲薄，終止妊娠前難以確認是否伴有胎盤植入。二維超聲診斷胎盤植入的準確率為73.9%。
2.實時三維彩色多普勒超聲檢查（三維超聲）
重建宮腔及病灶的立體圖像，多角度、多平面分析，尤其是特有的子宮冠狀面三維成像直接顯示宮底外觀形態及宮腔內結構，能準確地顯示胚胎著床部位與宮腔的關系，判斷兩者是否相通及孕囊周圍肌壁情況，診斷準確率91.7%。
3.MRI
MRI對軟組織的分辨率高，可清晰顯示宮角是否外凸、妊娠囊與圓韌帶的關系、包繞孕囊的宮角肌層厚度以及是否有胎盤植入、宮角部子宮漿膜層是否完整等。
三維超聲和MRI可將子宮輸卵管連接處、圓韌帶、間質線征直觀地呈現出來，Ⅱ型宮角妊娠時，孕囊仍有部分與宮腔相通，且種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內側的子宮宮角內；而輸卵管間質部妊娠時孕囊完全與宮腔不相通，且種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶外側，這些信息有助于鑒別Ⅱ型宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠。
β-hCG測定
根據血清β-hCG水平無法判斷胚胎著床部位，應結合患者的病史、臨床表現和超聲檢查以協助診斷。
經陰道后穹隆穿刺
經陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內出血的患者。當無內出血、內出血量很少或直腸子宮陷凹有粘連時陰道后穹隆穿刺陰性。
腹腔鏡檢查
Ⅱ型宮角妊娠時，腹腔鏡檢查可見子宮外形不對稱增大，患側宮角處明顯外凸，血管豐富，孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內側的宮角處。腹腔鏡不僅可以明確診斷，同時還可以進行治療。多在下列情況下使用：（1）清宮時器械到達患側宮角，仍舊無法完全清除或難以觸及妊娠組織，有宮角穿孔的可能時，可以在腹腔鏡監視下清宮，發生穿孔時及時修補。（2）明確為Ⅱ型宮角妊娠，大部分妊娠組織不在宮腔內，宮角明顯外凸時，可行腹腔鏡下病灶切除及宮角修補手術。
鑒別診斷
宮角妊娠需要與宮內妊娠、輸卵管間質部妊娠相鑒別。
宮內妊娠：孕5周時陰道超聲可以發現孕囊，孕囊直徑通常為2～3mm，全部孕囊被蛻膜包繞。
輸卵管間質部妊娠與宮角妊娠鑒別困難。需要三維超聲和MRI將妊娠組織是否與宮腔相通，子宮輸卵管連接處、圓韌帶、間質線征直觀地呈現出來。
宮角妊娠：（1）孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內側的宮角內，與宮腔相通。（2）孕囊部分被蛻膜包繞，部分被肌層包繞，肌層厚度大于5mm。（3）間質線征陰性。
輸卵管間質部妊娠：（1）孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶外側，與宮腔不相通。（2）全部孕囊均無子宮內膜包繞；孕囊與宮腔之間可見1～9mm間質線。（3）孕囊靠近漿膜層且肌層不完整，厚度多小于5mm。
治療
宮角妊娠被視為宮內妊娠的范疇，通常有3種結局：孕囊停止發育，致流產；孕囊向輸卵管間質部發育或向外側擴展，致宮角破裂；孕囊向宮腔側發展，致足月分娩。宮角妊娠的自然流產率為18.0%～38.5%，子宮破裂率為13.6%～28.0%。
繼續妊娠
Ⅰ型宮角妊娠孕囊絕大部分在宮腔內生長，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風險低，若在妊娠前3個月做出診斷、孕期嚴密動態監測胎囊生長方向，妊娠或可至中晚期，妊娠結局良好。
妊娠終止
對于超聲提示Ⅱ型宮角妊娠可能、患側子宮肌層薄弱（特別是患側子宮角肌層厚度＜5mm）的患者，需及時終止妊娠。
期待治療
對于血流動力學穩定，血清βHCG（βhuman chorionic gonadotropin，β尿促卵泡素）水平低于1000～2000U/mL或呈下降趨勢者可期待治療，有自然流產的可能，但需嚴密隨訪、監測胚胎情況和患側宮角肌層厚度。期待治療成功率與血清βhCG水平呈反比，初始血清βhCG水平越高其成功率越低。
藥物治療
適用于沒有持續性腹痛、血流動力學穩定，或經手術治療后部分患者需加用藥物治療、肝腎功能正常且能夠嚴密隨訪者。藥物治療的相對禁忌證為胚胎見心管搏動、經陰道超聲測量妊娠物大小>4cm和初次血清βhCG>5000U/mL。治療前間隔48h的血清βhCG有下降趨勢，且比值<0.8，則藥物治療成功的可能性大。常用藥物有：（1）米非司酮十米索前列醇。該方案作為臨床上一線的藥物流產方案應用較廣，同時監測宮內妊娠物是否排出。若宮腔有妊娠物殘留，可進一步行清宮術。（2）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）殺胚治療。MTX單劑量肌內注射（50mg/m2）是最常用的給藥方案，可根據血清βhCG下降情況、患者的體質量等調整用量。對于初次血清βhCG<5000U/mL的患者，單次注射MTX被推薦作為宮角妊娠的外科手術替代方法。
手術治療
清宮術
超聲引導下清宮術是臨床上最常用的手術方式，適用于無或少量陰道流血、生命體征平穩、無腹腔內出血和患側子宮角肌層厚度>5mm的患者，該方法損傷小、費用低、失血少、住院時間短和恢復快，但有二次清宮、子宮穿孔、大出血和術中轉開腹手術的可能。有學者報道了7例輔助生殖術后宮內妊娠合并宮角妊娠的患者，采用經陰道B超引導下抽吸減胎術治療，有效終止宮角妊娠和保留宮內妊娠，最終新生兒出生情況均良好。單獨超聲引導無法準確定位妊娠囊位置、清宮術后部分胚物殘留或伴有部分胎盤植入時，可行宮腔鏡輔助定位，在直視下觀察病灶的位置及大小、準確清除病灶。與盲法刮宮、負壓吸宮術相比，可以降低宮腔粘連發生率，提高治療后再妊娠率。研究發現，超聲引導聯合宮腔鏡定位治療宮角妊娠，術后血清β尿促卵泡素恢復正常時間、月經恢復正常時間和術中出血量均少于常規的清宮術。
經腹患側宮角切開取胚術/患側宮角切除術
對于持續的劇烈腹痛、高度懷疑宮角妊娠破裂甚至發生失血性休克的患者，開腹手術能快速找到宮角妊娠的病灶部位、明確出血點，進行患側宮角切開取胚術，必要時切除患側宮角，能較徹底地清除病灶。但需注意子宮解剖結構的重建，手術可能增加術后盆腔粘連、輸卵管妊娠和繼發不孕的風險。宮角切開取胚術可以較大程度地保留子宮解剖結構，有助于再次妊娠。腹腔鏡手術多應用于Ⅱ型宮角妊娠，大部分妊娠組織在宮腔外、宮角明顯外凸時，可行腹腔鏡下病灶切除及宮角修補手術；或Ⅰ型宮角妊娠患者終止妊娠時，在超聲或宮內可視系統監視下行負壓吸宮術，必要時在腹腔鏡監視下清宮；或清宮術中發生宮角穿孔、大出血時可行腹腔鏡手術。與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術可縮短住院時間，患者術后恢復快，手術切口更加美觀。同時，腹腔鏡下可直觀看到子宮整體形態、盆腔環境、妊娠囊位置，以及其與子宮圓韌帶的關系，直視下區分宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠。隨著腹腔鏡技術的進步，宮角妊娠破裂和懷疑內出血的患者已不再是腹腔鏡手術的禁忌證。
高強度聚焦超聲消融術
對于孕周≤10周、孕囊直徑≤4cm、焦域可容納、有安全聲通道及有效焦距的患者可用該方案治療；而對于伴大量陰道出血（超過1次月經量）、暈厥、失血性休克或內出血征象、無法排除宮角妊娠破裂、有呼吸功能不全或既往有哮喘史、肝功能或腎功能不全的患者不適用該方法。該方法在動物模型中已證實有效，且對再次妊娠無明顯影響。有學者研究表明，高強度聚焦超聲消融術聯合清宮術治療18例宮角妊娠，17例完全有效，完全有效率達94.4%，且無大出血、腰骶部疼痛和下肢放射痛等并發癥發生。
預后
有再生育需求的患者選擇超聲引導聯合宮腔鏡定位下清宮術后再妊娠率最高，為82.61%，該術式未破壞子宮的解剖結構，能夠充分顯示血流信號、子宮內膜和妊娠囊位置，能精準地清除妊娠囊，減少對子宮內膜的損傷，對于短時間內有再生育需求、無禁忌證的患者是較好的選擇；而選擇經腹患側宮角切開取胚術者術后解除避孕1a均未孕，選擇經腹患側宮角切除的患者術后再妊娠率為61.54%，再妊娠率較低。可能由于這2種術式對子宮完整性破壞較大，子宮、盆腔的解剖結構發生改變，術中局部肌肉組織縫合張力過大而引起局部血供不足，導致宮角部位瘢痕形成，并可能出現輸卵管間質部完全或不完全便阻，最終影響宮內妊娠發育，造成再次輸卵管妊娠甚至繼發不孕。
宮角妊娠治療后，患者有高于正常人群的再次輸卵管妊娠風險。水溶性偶氮引發劑生育要求的女性推薦使用宮內節育器、皮下埋植劑等長效避孕方法。有生育要求的女性再次妊娠時，需盡早行超聲檢查明確孕囊著床位置。宮角妊娠行宮角切開或切除的患者應嚴格避孕2年后再妊娠，行藥物流產或負壓吸宮的患者則應避孕半年后再妊娠。
相關護理
1.異位妊娠破裂，短期內會大量腹腔出血使孕婦發生失血性休克，術前要認真查看患者的各項檢查檢驗結果，結合影像學資料對患者進行正確評估，與病房交接患者是詳細詢問患者情況，查體注意腹部的肌張力，轉運患者是動作輕柔，協助患者轉移到手術床，對于有休克征的患者要用過床板或多人搬運法。
2.術中準備好超聲刀及止血雙極鉗，配合醫師止血，配合醫師腔鏡下縫合子宮角，溫鹽水沖洗，反復核查有無創面滲血等，同時快速補液，遵醫囑子安全配血，必要時輸血。
3.術中注意保暖：術中合適的室溫和濕度，一般維持在22~25℃，濕度控制在40%~60%，術中用保溫毯等以維持患者體溫。
4.鼓勵患者表達并穩定其情緒：加強術前對患者的關心，進行耐心細致的溝通交流，引導患者說出自身感受，幫助其分析引起焦慮、恐懼等心理反應的原因，明確患者所處的心理狀態，給予適當的解釋和安慰。
5.提供緩解術后不適的措施：提供適時的幫助、解除患者的病痛和不適往往是解決其心理問題的有效措施。詢問患者，重視其主訴，及時采取措施解除切口疼痛、尿潴留等不適，并通過加強皮膚護理和口腔護理緩解留置導管引起的不舒適。
6.指導患者進行術后康復活動：關心患者術后的康復過程，指導患者進行早期活動和功能鍛煉，加強飲食指導，教會患者自理，起到穩定患者情緒的作用。
7.相關知識的宣教：指導患者正確面對疾病和預后，告知有關繼續治療和隨訪等方面的知識，提高患者對疾病的認識，從而逐步接受術后軀體的變化，調整好心態，配合治療和護理。
預防措施
1.宮角妊娠的預防主要依賴于早期診斷和治療。
2.預防的關鍵在于提高對輸卵管妊娠的認識，以及定期進行婦科學檢查。
3.對于有宮角妊娠史或輸卵管感染的女性，更應定期進行檢查和監測。
4.保持良好的生活習慣，增強免疫力，也是預防宮角妊娠的重要措施。
歷史
宮角妊娠的診斷經歷多次變遷。早在1898年，KELLY首次提出宮角妊娠這個專業術語，并將其定義為“胚胎著床于子宮腔的外側，子宮輸卵管連接處的內側”。1981年，JANSON等提出以子宮圓韌帶為界區分宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠，近年來仍延用該診斷標準。2017年，GRANT等提出采用“雙囊征”區分宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠。“雙囊征”于20世紀80年代首次被描述為一種超聲檢查判斷宮內妊娠的手段，指妊娠囊周圍的兩個同心的、透明的宮內環，“雙環”指外部的、正常的周邊蛻膜反應和1個內部的絨毛膜環。宮角妊娠為子宮腔內妊娠，具有蛻膜反應。因此，可通過“雙囊征”進行判別。據統計，使用“雙囊征”能可靠地區分宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠，特異性為100%。
參考資料 >
“隱秘的角落”——異位之宮角妊娠.上海市長寧區婦幼保健院.2025-06-12
宮角妊娠.宜賓市第二人民醫院.2025-06-12
危險的“宮內孕”——宮角妊娠.淄博市婦幼保健院.2025-06-12
宮角妊娠診治專家共識.中國實用婦科與產科雜志.2025-06-17